Запит первинний на роботу з практичним психологом

------------------------------------------------------------------------------------
(П. І.Б. спеціаліста)

З ______________________________________ учнем _________ класу _____________ р. н.

(П.І.Б. дитини) (дата народження)

Що проживає за адресою: ________________ _____________________________________________

від _________________________________________________________________________________
(П.І.П. замовника: вчителя, батьків, класного керівника, представників адміністрації школи)

Мати: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(П.І.Б., рік народження,місце роботи,посада, контактний телефон)
Батько:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(П.І.Б., рік народження,місце роботи,посада, контактний телефон)

1. Проблема звернення:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(низький рівень навчальних досягнень, девіантна поведінка,порушення правил внутрішкільного
розпорядку учнем чи батьками, емоційний стан учня, прояви вербальної агресії, труднощі в
налагодженні стосунків з ровесниками)
2. Очікування заявника ( вчителя, батьків, класного керівника) від роботи за запитом:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Що стимулювало звернутися по допомогу саме зараз?_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Коли виникла проблема та як вона розвивалася?__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Що спонукало до виникнення цієї проблеми (на вашу думку)?______________________________
_____________________________________________________________________________________

Я (ми) _______________________________________________________________________________
мати/батько/батьки учня _______ класу
_____________________________________________________________________________________
(П.І.П. учня)
стосовно здійснення консультаційної, діагностичної, корекційно - відновлювальної та розвивальної
роботи з сином (дочкою) ________________________________________________________________
(прописом – не заперечую, не заперечуємо)
Особистий підпис ______________________/______________________________/_______________________
(П.І.П. замовника: вчителя, батьків, класного керівника)

Дата звернення ____/____/______ р. Підпис заявника__________

Дата погодження з батьком \ матір’ю ___/___/_____р.

Дата отримання запиту практичним психологом ___/___/______р.

Примітки_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________