Директору

ТОВ «ЦЕНТР ОСВІТИ «ОПТІМА»

Білодід О.В.
___________________________________
___________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)
одного з батьків/законного представника
(опікуна)/повнолітньої особи)
який (яка) проживає за адресою:
____________________________________
(адреса реєстрації)

Контактний телефон: ___________________

ЗАЯВА

Прошу перевести з індивідуальної форми здобуття загальної середньої

освіти на інституційну (дистанційну) форму здобуття загальної середньої
освіти у зв’язку з проживанням та здобуттям освіти за кордоном
__________________________________________________________________
(П.І.Б. здобувача освіти)

«___»___________20___року народження та зарахувати до ____ класу.

_________ ___________
(дата ) (підпис)