Міністерство охорони здоров’я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Код форми

Найменування закладу ФОРМА №113/о за ЗКУД

____________________________________ Затверджена наказом
____________________________________ МОЗ України Код закладу
13.02.2006 №67 за ЗКПО

ОБМІННА КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні
Відомості жіночої консультації про вагітну
(заповнюється на кожну вагітну і видається на руки з моменту встановлення на облік)
1. П. І. Б. _________________________________________________________________________________________
2. Вік __________ 3. Адреса _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4. Перенесені загальні, гінекологічні захворювання, операції _______________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
5. Котра вагітність _________ котрі пологи___________
6. Пологи: термінові (рік) __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
7. Передчасні (рік, в якому терміні) ________________________________________________________________
Дитина народилася з вагою _________ жива, мертва, померла (потрібне підкреслити)
8. Було абортів __________ штучні (рік, в якому терміні) _______________________________________________
самовільні (рік, в якому терміні) ___________________________________________________________________
9. Особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду ____________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
10. Перший день останньої менструації (число, місяць, рік) ___________________________________________
11. Термін вагітності _______ тижнів при першому відвідуванні «____» _________________20___р.
12. Розміри тазу: D. sp. _____, D. cr. _____, D. troch. _____, C. ext. _____, C. diag. _____, C. vera _____.
13. Зріст ______________________ Вага ___________________ (при першому зверненні) ІМТ ______
14. Положення плода ____________________________________________________________________________
Частина, що передлежить: голівка, сідниці, не визначається (підкреслити)
Серцебиття плода: ясне, ритмічне, ударів _____за хвилину, зліва, справа (підкреслити)
15. Дата видачі листка непрацездатності або довідки у зв’язку з вагітністю і пологами
з «___» ___________________20_____р. по з «___» ___________________20_____р.
16. Передбачуваний термін пологів _______________________________________________________________
Виписана, переведена до дитячої лікарні, померла в пологовому будинку, відділенні (підкреслити)
Лабораторні та інші дослідження
17. Група крові вагітної Група крові батька дитини
Дата встановлення «___»____________20___р. Дата встановлення «___»____________20___р.
Rh-належність вагітної Rh-належність батька
Дата встановлення «___»____________20___р. Дата встановлення «___»____________20___р.
Підпис
Дані про введення Іg анти резус Дані про введення Іg анти резус
при попередній вагітності при теперішній вагітності
 18. Обстеження на RW 19. ВІЛ 20. HbsAg
| «__» __________20___р. № ____ | «___» ________20___р. № ____ | «___» ___________20___р.
|| «__» __________20___р. № ____ || «___» ________20___р. № ____ № ____
||| «___» ________20___р. № ____
21. Клінічний аналіз крові
Дата 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Еритроцити
Гемоглобін
Кольоровий показник
загальні
нейтрофіли
палочкоядерні
Лейкоцити

сегментоядерні
еозінофіли
базофіли
лімфоцити
моноцити
ШОЕ
Тромбоцити
Гематокрит
Згортаюча система
22. Бактеріологічне дослідження сечі
(при першому візиті) _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
23. Загальний аналіз сечі
Дата
Цукор
Білок
Лейкоцити
Еритроцити
Солі
Бактерії
24. Бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, pH піхви
Дата
C V U C V U C V U
Гонококи
Лейкоцити
Епітелій
Флора
Тріхомонади
Кандіди
Ключові клітини
pH піхви
25. Біохімічні дослідження (за показаннями)
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
26. Інші методи дослідження
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________
27. Обстеження у інших спеціалістів
• Терапевт ______________________________________________________________________________________
• Стоматолог_____________________________________________________________________________________
• ЛОР __________________________________________________________________________________________
• Окуліст _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
28. Двогодинний тест толерантності до глюкози
• при взятті на облік ______________________________________________________________________________
• в 24–28 тижнів вагітності ________________________________________________________________________
29. Консультація лікаря-генетика (за показаннями) ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
30. Обстеження сім’ї на туберкульоз
чоловік (ФЛГ) ___________________________________________________________________________________
діти (р. Манту) ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
31. Ультразвукове дослідження
1. (11 тиж.+1 день – 13 тиж.+6 днів) ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ П. І. Б. лікаря _________________________
2. (18 тиж. – 21 тиж. +6 днів) _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ П. І. Б. лікаря _________________________
3. (за показаннями) ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ П. І. Б. лікаря _________________________
4. (за показаннями) ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ П. І. Б. лікаря _________________________
 Гравідограма (см)
Висота стояння дна матки (см)

Термін вагітності (тижнів)

Лист госпіталізації під час вагітності

№ Дата Назва лікувального Діагноз
закладу

Психопрофілактична підготовка «Школа відповідального батьківства»

Тема заняття Дата Хто проводить
1. Про перебіг вагітності
2. Про народження дитини
3. Про післяпологовий період
Щоденник наступних відвідувань
Положення Діагноз
Артеріальний Наступне
Дата та серцебиття та рекомендації
тиск, пульс відвідування
плода лікаря
Лів. ___ /___ мм рт. ст.
Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
ритмічність: __________
__/__/____
_____________________

Лів. ___ /___ мм рт. ст.

Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
__/__/____ ритмічність: __________
_____________________

Лів. ___ /___ мм рт. ст.

Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
__/__/____ ритмічність: __________
_____________________

Лів. ___ /___ мм рт. ст.

Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
__/__/____ ритмічність: __________
_____________________

Лів. ___ /___ мм рт. ст.

Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
__/__/____ ритмічність: __________
_____________________

Лів. ___ /___ мм рт. ст.

Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
__/__/____ ритмічність: __________
_____________________

Лів. ___ /___ мм рт. ст.

Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
__/__/____ ритмічність: __________
_____________________

Лів. ___ /___ мм рт. ст.

Прав. ___ /___ мм рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв.,
__/__/____ ритмічність: __________
_____________________
ДЛЯ НОТАТОК
Назва міністерства, іншого центрального органу ви- МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
конавчої влади, у сфері управління яких перебуває ФОРМА №113/о
заклад ________________________________________
______________________________________________ Затверджена наказом
______________________________________________ МОЗ України
Найменування та повна адреса закладу ___________ 13.02.2006 №67
______________________________________________
______________________________________________
_______________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
ОБМІННА КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні
ТАЛОН 2. Відомості пологового будинку,
пологового відділення лікарні про породіллю
1. Прізвище, ім’я, по-батькові породіллі ________________________________________
2. Вік _______________ 3. Місце проживання ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Пологи відбулися (число, місяць, рік) ________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Від якої вагітності за рахунком народилась дитина ____________________________
з терміном вагітності _______ тижнів
Попередні вагітності закінчилися: абортами (штучними, самовільними) _____________
пологами _____________________________________________, у т. ч. з мертвим плодом.
6. Пологи одноплідні, багатоплідні (потрібне підкреслити); при багатоплідних поло-
гах народилося ________________________________________________за рахунком.
7. Особливості перебігу пологів (тривалість, ускладнення у пологах у матері і плода)
(При проведенні операції кесаревого розтину вказати, який матеріал використовував-
ся при ушиванні матки, покази для операції кесаревого розтину).
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Знеболювання: застосовувалося, ні (підкреслити), яке, ефективність
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Пологи партнерські так ні
Назва міністерства, іншого центрального органу ви- МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
конавчої влади, у сфері управління яких перебуває ФОРМА №113/о
заклад ________________________________________
______________________________________________ Затверджена наказом
______________________________________________ МОЗ України
Найменування та повна адреса закладу ___________ 13.02.2006 №67
______________________________________________
______________________________________________
_______________________________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
ОБМІННА КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні
ТАЛОН 3. Відомості пологового будинку,
пологового відділення лікарні про новонародженого
1. Прізвище, ім’я, по-батькові породіллі ________________________________________
2. Місце проживання ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пологи відбулися (число, місяць, рік) _______________________________________
__________________________________________________________________________
4. Від якої вагітності за рахунком народилась дитина_____________________________
з терміном вагітності _______ тижнів
Попередні вагітності закінчилися: абортами (штучними, самовільними) _____________
пологами ____________________________________________, у т. ч. з мертвим плодом.
5. Пологи одноплідні, багатоплідні (потрібне підкреслити); при багатоплідних пологах
народилося _________________________________________________ за рахунком.
6. Особливості перебігу пологів (тривалість, ускладнення у пологах у матері і плода). __
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Знеболювання: застосовувалося, ні (підкреслити), яке, ефективність
___________________________________________________________________________
8. Перебіг післяпологового періоду (захворювання)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Виписана на ______ день після пологів
10. Стан матері при виписці:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити), зріст при народженні ________ см,
вага при народженні __________ г, при виписці ___________ г.
12. Фізіологічна втрата маси тіла __________ г, стабілізувалася на ___________ добу.
13. Стан дитини: при народженні – оцінка за шкалою АПГАР – закричав: одразу, ні
(потрібне підкреслити), чи проводилися заходи щодо оживлення (які) _____________
__________________________________________________________________________
спільне перебування з матір’ю з _______ години після пологів.
Прикладання до грудей на ________ годині після пологів, лактація достатня: так, ні (під-
креслити), вигодовування – грудне, зціженим молоком матері (підкреслити), у разі пе-
реведення на штучне вигодовування – вказати причину ___________________________
__________________________________________________________________________
14. Перебіг періоду адаптації ________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Додаткові обстеження ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Терапія, режим _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
вакцинація БЦЖ ______ 201 __ року, 0,05 мг в 1 мл; серія ________, контроль _____
Якщо ні – вказати причину ___________________________________________________
ВГВ _______________________________________________________________________
Строк придатності __________________, виробник ______________________________
17. Скринінг на ФКУ: дата ______________, результат ____________________________
18. Лекція з догляду за дитиною та вигодовування проведена ______________________,
ким (лікар-неонатолог, медсестра) ____________________________________________
19. Дитина виписана у задовільному стані на _____ добу, з вагою тіла __________ г.
20. Діагноз ________________________________________________________________
21. Рекомендовано огляд дільничного лікаря у перші дві доби після виписки, консуль-
тації.
22. Група здоров’я _________________________________________________________
23. Рекомендації ___________________________________________________________
24. Особливі зауваження ____________________________________________________
«___» ___________________ 202_ р.
Лікар акушер-гінеколог (прізвище, підпис) _____________________________________
Лікар педіатр-неонатолог (прізвище, підпис) ___________________________________
Зав. відділенням новонароджених (прізвище, підпис) ___________________________
10. Перебіг післяпологового періоду (захворювання)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Виписана на ______ день після пологів
12. Стан матері при виписці:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Стан дитини при народженні:
у пологовому будинку ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
при виписці _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Вага дитини: при народженні _______ при виписці ________
15. Зріст дитини при народженні ___________________________
16. Чи потребує мати патронаж: так, ні (підкреслити), показання __________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Особливі зауваження ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
«___» ___________________ 202_ р.
Лікар акушер-гінеколог (прізвище, підпис) ____________________________________