Додаток 1 Додаток 1 Додаток 1

до Правил виписування рецептів на лікарські засоби до Правил виписування рецептів на лікарські засоби до Правил виписування рецептів на лікарські засоби
і вироби медичного призначення і вироби медичного призначення і вироби медичного призначення
(пункт 5 розділу 1) (пункт 5 розділу 1) (пункт 5 розділу 1)
Прізвище, ініціали та вік хворого ______________________ Прізвище, ініціали та вік хворого ______________________ Прізвище, ініціали та вік хворого ______________________
________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
Назва та кількість виписаних лікарських Назва та кількість виписаних лікарських Назва та кількість виписаних лікарських
засобів ____________________________________________ засобів ____________________________________________ засобів ____________________________________________
Рецепт № «____» ________________ 20___р. Рецепт № «____» ________________ 20___р. Рецепт № «____» ________________ 20___р.
(дата виписування рецепта) (дата виписування рецепта) (дата виписування рецепта)
лінія відрізу лінія відрізу лінія відрізу
Форма рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів Форма рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів Форма рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів
медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно або з доплатою медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно або з доплатою медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно або з доплатою
і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку
Найменування закладу охорони здоров’я або Найменування закладу охорони здоров’я або Найменування закладу охорони здоров’я або
прізвище, ім’я, по батькові ФОП _____________________________________ прізвище, ім’я, по батькові ФОП _____________________________________ прізвище, ім’я, по батькові ФОП _____________________________________
Місцезнаходження закладу Місцезнаходження закладу Місцезнаходження закладу
охорони здоров’я або ФОП* ________________________________________ охорони здоров’я або ФОП* ________________________________________ охорони здоров’я або ФОП* ________________________________________
Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер
облікової картки платника податків** _____________________________________ облікової картки платника податків** _____________________________________ облікової картки платника податків** _____________________________________
Реквізити ліцензії на провадження Реквізити ліцензії на провадження Реквізити ліцензії на провадження
господарської діяльності з медичної господарської діяльності з медичної господарської діяльності з медичної
практики або рішення органу ліцензування практики або рішення органу ліцензування практики або рішення органу ліцензування
про видачу ліцензії на провадження про видачу ліцензії на провадження про видачу ліцензії на провадження
господарської діяльності з медичної практики господарської діяльності з медичної практики господарської діяльності з медичної практики
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № Ф-1 ФОРМА № Ф-1 ФОРМА № Ф-1
РЕЦЕПТ №_____________ РЕЦЕПТ №_____________ РЕЦЕПТ №_____________
(дорослий, дитячий – потрібно підкреслити) «____» ________________ 20___р (дорослий, дитячий – потрібно підкреслити) «____» ________________ 20___р (дорослий, дитячий – потрібно підкреслити) «____» ________________ 20___р
(дата виписування рецепта) (дата виписування рецепта) (дата виписування рецепта)
За повну вартість За повну вартість За повну вартість
Безоплатно джерело фінансування __________________ Безоплатно джерело фінансування __________________ Безоплатно джерело фінансування __________________
З доплатою джерело фінансування __________________ З доплатою джерело фінансування __________________ З доплатою джерело фінансування __________________
Прізвище, ініціали Прізвище, ініціали Прізвище, ініціали
та вік хворого ___________________________________________ та вік хворого ___________________________________________ та вік хворого ___________________________________________
Номер карти амбулаторного Номер карти амбулаторного Номер карти амбулаторного
чи стаціонарного хворого _________________________________ чи стаціонарного хворого _________________________________ чи стаціонарного хворого _________________________________
Прізвище та ініціали лікаря _______________________________ Прізвище та ініціали лікаря _______________________________ Прізвище та ініціали лікаря _______________________________
Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp.
Додаткова інформація ____________________________________ Додаткова інформація ____________________________________ Додаткова інформація ____________________________________
Підпис та особиста печатка лікаря Підпис та особиста печатка лікаря Підпис та особиста печатка лікаря
_______________________________ _______________________________ _______________________________
Рецепт дійсний протягом 1 місяця Рецепт дійсний протягом 1 місяця Рецепт дійсний протягом 1 місяця
ЗН-292-22 Друк «Імекс-ЛТД», тел.: (0522) 32-08-32, 32-17-05, (+38)-050-321-90-79. ЗН-292-22 Друк «Імекс-ЛТД», тел.: (0522) 32-08-32, 32-17-05, (+38)-050-321-90-79. ЗН-292-22 Друк «Імекс-ЛТД», тел.: (0522) 32-08-32, 32-17-05, (+38)-050-321-90-79.
наявності) та номер паспорта. наявності) та номер паспорта. наявності) та номер паспорта.
повідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія (за повідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія (за повідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія (за
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це від- реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це від- реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це від-
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття ** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття ** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття
* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП. * Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП. * Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.
Номер бланка зазначається друкарським способом. Номер бланка зазначається друкарським способом. Номер бланка зазначається друкарським способом.
Примітка. Примітка. Примітка.
Відпустив _____________ Перевірив _____________ Відпустив _____________ Перевірив _____________ Відпустив _____________ Перевірив _____________
Виготовив _____________ Прийняв ______________ Виготовив _____________ Прийняв ______________ Виготовив _____________ Прийняв ______________
_________________________ _________________________ _________________________
індивідуального виготовлення індивідуального виготовлення індивідуального виготовлення
№ лікарської форми № лікарської форми № лікарської форми
Штамп аптеки Штамп аптеки Штамп аптеки