__.___.20___р.

о __:__ Перевідний епікриз

Дитина ___________________(хл./дівч.) Дата народження __.__.20__р. о __:__ годині.

Народилася від __ вагітності, що перебігала на фоні ___________________________________________
________________________________________________________________________________________
Попередні вагітності ______________________________________________________________________

Пологи __ в терміні гестації ___ тижнів, передлежання _____________. Кесарів розтин ТАК / НІ
1 період пологів ______ 2 період _______ БП ___________ води __________________
Особливості перебігу пологів _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Профілактика РДС ТАК / НІ , дексаметазон / бетаметазон

Маса при народжені ______ г. Довжина ____ см.

Оцінка за шкалою Апгар ___ / ___ бали.

Одразу після народження стан дитини ____________________ за рахунок ________________________
________________________________________________________________________________________

Первинна реанімація: санація дихальних шляхів / тактильна стимуляція / ШВЛ через маску / інтубація/
ШВЛ через інтубаційну трубку / max FiO2 ____%, PIP _____ PEEP ____ / непрямий масаж серця /
адреналін в дозі _____ мл _________________________________________________________________
Самостійне дихання з’явилося на _____ хвилині життя. Сурфактант “_____________” в пологовій залі
ТАК / НІ, на ___ хвилині життя, доза ____ мг. Оцінка за шкалою Downes ____ балів.

Динаміка стану дитини ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Пуповинний залишок не відпав / відпав на __ добу життя. Жовтяниця з _____ доби життя, фототерапія
ТАК / НІ, Тривалість _______________________
Годування розпочато на ___ добу життя, чим _________________________________________________
Парентеральне харчування ПОВНЕ / ЧАСТКОВЕ

Стан на момент переведення задовільний / середньої важкості / важкий / дуже важкий / стабільний
за рахунок ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Температура тіла ___ 0 С. ЧД ____/хв ЧСС ______ уд/хв Sat O2 _____% АТ ___/___ сАТ _____
Аускультативно дихання __________________________________________________
Параметри ШВЛ/CPAP: режим ________, PIP __________, PEEP ______, FiO2 ______, MAP _______
________________________________________________________________________________________
Шкірні покриви _______________________________________ Тургор нормальний / знижений.
Набряки ________________________
Свідомість __________ Рефлекси новонародженого _____________ М’язовий тонус ________________
Діяльність серця _______________, тони ____________. Живіт ____________, печінка _______________

Пупковий катетер функціонує / забрано ____________ Пупковий залишок ________________________

ВТ _________см, Шви __________________. Сечопуск ____________ діурез ________ стілець_________

Проведені обстеження: Група крові ________ Rh __

Загальний аналіз крові

Дата Ер. Hb Hct Ретик. Тромб Лейк Мієл Юн п/я с/я Лімф Мон Еоз

Загальний аналіз сечі

Дата Білок Цукор Лейк. Еритр. Солі Бактерії Інше

Біохімічний аналіз крові ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
НСГ ____________________________________________________________________________________
Рентгенографія __________________________________________________________________________
Інші обстеження _________________________________________________________________________
Проведене лікування: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Діагноз: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Для подальшого лікування переводиться у __________________________________________________

Лікар:______________________