Дата ___06/07/2022_______ Тема: Пульмонологія

______________________________________________
П.І.Б. / Ф.И.О. / Surname, first name Пахоменко О. І
Вік / Возраст / Age 56 Стать / Пол / Sex ч. Сімейн.стан/Семейн.полож/
Marital status:
__одружений_______________________
Професія / Профессия / Occupation кухар
Скарги, стислий анамнез / Жалобы, краткий анамнез / PRESENT COMPLAINT
_ звернувся до сімейного лікаря з появою після переохолодження скаргами на
кашель з невеликою кількістю важко відокремлюємо слизово-гнійної мокроти,
задишку при незначному фізичному навантаженні, підвищення температури тіла
до 37,4 ° С. Кашель з мокротою зазначає протягом 10 років. Загострення
захворювання 3-4 рази на рік, переважно в холодну вогку погоду. Близько 2
років тому з'явилася задишка при фізичному навантаженні, мокрота стала
відходити з працею. Пацієнт курить 30 років по 1 пачці на день.
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Об’єктивне обстеж. / Объективное исслед./ O/E
 Загальний стан/ Общее состояние / GENERAL CONDITION ______
 При огляді: обличчя одутле, відзначається ціаноз, набухання шийних вен
на видиху. Грудна клітка бочкоподібної форми.____________________________________
 Органи дихання /Органы дыхания / RS ______________________________________________________________
________ Над легеневими полями перкуторний звук з коробочним відтінком.
Дихання рівномірно ослаблене, з обох сторін вислуховуються сухі свистячі
хрипи. ЧДД -24 за хв.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Серцево-судинна система / Сердечно-сосудистая система / CVS _________________________________
___ Тони серця приглушені, акцент 2 тону на легеневої артерії, там же
вислуховується діастолічний шум, ритм правильний, ЧСС -90 ударів в хвилину.
АТ -120/80 мм рт.
ст.______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Органи травлення / Органы пищеварения / GIS ________________________________________________
________ Живіт м'який, безболісний. Печінка і селезінка не пальпуються.
Периферичні набряки відсутні
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Сечостатева система / Мочеполовая система / GUS __________________________________________
Паталогій не виявлено___________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Кістково-м’язова система
_____ Паталогій не виявлено
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
  Нервова система / Нервная система / CNS ___ Паталогій не виявлено
_________________________________________________

Додаткові дослідження / Дополнительные исследования / INVESTIGATIONS

__ Аналіз крові: гемоглобін -168 г / л, лейкоцити -9,1 × 109 / л, еозинофіли -
1%, нейтрофіли -73%, лімфоцити -26%, ШОЕ -28 мм / год. Рентгенограма органів
грудної клітини: легеневі поля підвищеної прозорості, легеневий малюнок
посилений, деформований, судинний малюнок посилений в центрі і збіднений на
периферії, корені легень розширені, вибухання стовбура легеневої артерії.
Інфільтративних змін не виявлено. ЕКГ: ознаки гіпертрофії правого шлуночка.
Дані спірометрії: зниження ЖЕЛ до 80%, ОФВ1 -до 32% від належних величин.
_______________________________________________________________________________
Дата і дані додатк. досліджень, що підтверджують діагноз, які вже є в історії на момент курації
_________________________________________________________________________________________________
Діагноз / Диагноз / DIAGNOSIS
_ Хронічний обструктивний бронхіт
________________________________________________________________________________
Повне формулювання діагнозу основного і супутніх захворювань
_________________________________________________________________________________

Обстеження та лікування / Обследование и лечение / MANAGEMENT

Рекомендується три рівня досліджень при ХОБ. 

Перший рівень - звичайне дослідження, яке включає спірометрію із

аналізом кривої "потік-об'єм" форсованого видиху (визначення ОФВ1, життєвої
ємкості легень, форсованої життєвої ємкості легень). В пробах з бронхолітиками
(холінолітик, бета2-агоніст) визначається зворотність бронхообструкції.
Проводиться також рентгенографія органів грудної клітини з метою виключення
інших причин бронхообструкції. У початково важких хворих вимірюється
газовий склад крові.
Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв'язку із затрудненням в
діагностиці типу обструкції (астма, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема
легень). Зокрема, застосовується моніторинг ПОШвид (пікфлоуметрія) та
ОФВ1 (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень
та легеневі об'єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру.
Вимірюються також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія,
тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення з боку
серцево-судинноі системи внаслідок ускладнення ХОБ.
Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого
ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та при
можливості корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується
вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, ОФВ1 у яких менше 60 %
від належних величин.
________________ фенотерол по 2 інгаляції 3–4 рази на добу; 2) пролонговані β2-
агоністи: сальметерол по 1–2 інгаляції 1–2 рази на добу
метилксантини: теофілін по 10 мл 2%, 4% розчину в/в 2 рази на добу
беклометазон по 50 мкг
 Протокол курації

Підпис куратора _____________ Викладач _______________