Керівнику студії розвитку та дозвілля «Бедрик»

ФОП Чалахешашвілі Юлії Олександрівні

від_____________________________
_____________________________
яка проживає_____________________________
_____________________________
тел._____________________________

ЗАЯВА-ЗГОДА
на проведення фото і відеозйомки

Я, _______________________________, _______________ року народження, паспорт

серії
_____________вид._______________________________________________________________
____________________________, ІНПП __________________, який проживає за адресою
м.______________________________________________________________________________
__, є батьком/матірю- ______________________________________________: _____________
року народження.
Я не заперечую проти використання фотографій з участю моєї дитини (періодичні
видання, буклети, брошюри, фотовиставки, сайт тощо) під час проведення програм
«АМЕРИКАНСЬКО-УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР «БЕДРИК».
Я стверджую, що я отримав(ла) згоду від другого із батьків, яка/який не заперечує
проти проведення фото і відеозйомки та публікації даних матеріалів.

« »________________ 20 р. ___________________________