Голові житлової комісії НаУКМА

Дяченко Л. І.

________________________________
(прізвище, ім’я та по-батькові)
_______________________________________
_________________________________
(студента, аспіранта, докторанта тощо)
__________ року навчання факультету
_________________________________
спеціальності_____________________
_________________________________
______________________________________
______________________________________

ЗАЯВА

Прошу включити мене у списки на поселення на 2023/2024 навчальний рік до

гуртожитку.
Зобов’язуюсь виконувати (Тимчасове) Положення про студентський гуртожиток та
правила проживання в гуртожитку Національного університету «Києво-Могилянська
академія», вимоги щодо пропускного режиму гуртожитку, своєчасної оплати, реєстрації
(зняття з реєстрації), забезпечувати належний санітарний, протипожежний стан, зберігати
внутрішній стан кімнати та майно без пошкодження.
У випадку порушення встановлених правил претензій щодо виселення не матиму.
Про себе додатково повідомляю таке:
1. Форма навчання (за держзамовлення/контракт) ________________________________
2. Домашня адреса, телефон __________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. ПІБ та контакти батьків (номер телефону) _____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Пільги: для поселення; для оплати за проживання (за наявності вказати категорію,
додати перелік підтверджуючих документів)
________________________________________________________________________________

Додатково підтверджую: я знаю, що в разі надходження сигналу «Повітряна тривога»

(зокрема й при перебуванні в гуртожитку НаУКМА) необхідно негайно перейти в найближче
укриття та беру на себе відповідальність щодо дотримання цього правила.

_________ _____________
(дата) (підпис)