Інформаційна згода на проведення процедури лазерної епіляції Анкета

Я,___________________________ даю згоду на проведення обраної мною процедури. Я розумію, що Якими хронічними захворюваннями Ви страждаєте?______________________________________
метою цієї процедури є зменшення кількості небажаного волосся.
Гінекологічні захворювання___________________________________________________________
Мені роз'яснено, що в результаті лазерної процедури відбувається селективне руйнування тільки
пігментованого волосся, і тільки тих, які на момент впливу лазером знаходяться у фазі активного Захворювання легенів________________________________________________________________
зростання (10-15% від загального числа). Негативних змін в навколишніх тканинах і органах немає,
зміни рельєфу шкіри не відбувається. Мені зрозуміло, що протипоказаннями для проведення Захворювання серця_________________________________________________________________
процедури є вагітність, лактація, декомпенсований цукровий діабет, онкологічні захворювання та
Захворювання крові_________________________________________________________________
активний герпес. Також небажаною є наявність свіжої засмаги (до 2 тижнів) та порушення цілісності
шкірних покривів у зоні обробки. Захворювання шкіри_________________________________________________________________
Я усвідомлюю, що ефект залежить від кольору волосся, його локалізації, характеру росту, вихідної Чи спостерігалися у ендокринолога? Причина спостереження____________________________
глибини залягання, спадкових та індивідуальних особливостей, наявності нелікованих гормональних
змін, особливостей ритму життя, умов праці тощо. Візуальні ознаки гірсутизму (захворювання, при якому відбувається надмірний ріст чорного волосся
(так/ні)_____________________________________________________________________
Я розумію, що для досягнення стійкого позитивного результату (видалення 70-90% волосся) слід
пройти курс процедур (8-12 процедур з інтервалами, які встановлює фахівець), а також те, що в деяких Їх опис_____________________________________________________________________________
випадках повне видалення волосся неможливе (гормональні порушення та пр.). Мені також зрозуміло,
що волосся, що не містить пігменту (світлий, пушковий, сивий) погано піддається лазеротерапії, і Які лікувальні препарати Ви приймаєте постійно?________________________________________
єдиним результатом епіляції цих типів волосся може бути зменшення їх числа на 10-30% після курсу
процедур. Позитивним ефектом вважається також витончення, освітлення та затримка росту волосся. Протизаплідні______________________________________________________________________

Після проходження основного курсу потрібно проводити підтримуючі процедури епіляції 1-2 рази на
рік. Мені відомо, що гормональний статус організму, наявність супутніх захворювань та прийом
деяких видів медикаментів істотно впливає на досягнення та збереження результатів та побічних
реакцій.
Я усвідомлюю, що особливість лазерної епіляції полягає в тому, що зруйноване волосся випадає не
одразу, а через 10-21 день після процедури. Я володію інформацією про те, що про досягнутий
результат можна судити не раніше, ніж через 3-4 тижні після процедури. Мені не можуть бути надані
гарантії досягнення бажаного результату та гарантії збереження досягнутого ефекту, все залежатиме
від індивідуальних особливостей моєї шкіри, волосся та способу життя.
Гормональні_______________________________________________________________________
Антикоагулянти (проти згортання)____________________________________________________
Антибіотики_______________________________________________________________________
Фотосенсибілізуючі_________________________________________________________________
Які препарати Ви приймали за останні 14 днів?__________________________________________
Чи були у Вас травми, опіки, операції? Які та коли? Вид рубця_____________________________

Мені роз'яснено, що вираженість ефекту та відновлення шкіри залежить від глибини залягання ___________________________________________________________________________________
волосяних фолікул, наявності або відсутності засмаги на шкірі, наявності супутніх захворювань тощо.
Після процедури можуть спостерігатись побічні ефекти тимчасового характеру: почервоніння, легкий Чи схильні Ви до опіків після засмаги?_________________________________________________
набряк, які можуть тривати до 5-7 днів.
Чи були у Вас алергічні реакції? В якій формі? Що стало причиною?________________________
Я підтверджую, що мені було надано можливість ставити запитання, на які були отримані переконливі
___________________________________________________________________________________
та зрозумілі мені відповіді.

Дата__________________ Підпис клієнта_________________

Дата заповнення_____________________

Підпис______________________________
№ і дата Зона Параметри

Картка клієнта
ФІО_________________________________________________

Дата народження______________________________________

Контактний номер телефону____________________________

Дата заповнення______________________________________

Підпис______________________________________________