Форма 2а

________________________
________________________
________________________

ЗАЯВА

Я, _________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, рік народження)

прошу перевірити мою належність/неналежність до громадянства України у

зв’язку з такими обставинами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(викласти в довільній формі)

Одночасно прошу перевірити належність до громадянства України моїх неповнолітніх

дітей:

_________________________________________________ , _____ року народження,

(прізвище, ім’я, по батькові)

який (яка) постійно проживав (ла) на території України

за станом на 24 серпня 1991 року;

який (яка) проживав (ла) на території України

за станом на 13 листопада 1991 року.

(необхідне позначити)

Місце мого постійного проживання (в т.ч. номер телефону, email)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____ __________________ 20 ___ р. _________________

(підпис заявника)
 2

Продовження форми 2а

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)

1. Особа, яка подала заяву про перевірку належності/неналежності до громадянства

України, має:

а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _______ № _____________________,

виданий ________________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)

б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії _______________

№ _____________, видану __________________________________________________

(ким видана)

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до

заяви, перевірив: _________________________________________________________

(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)

___ ____________ 20 __ р. ________________

(підпис)