Professional Documents
Culture Documents
Pro Zatverdzhennya Unifikovanoi - 3-73520
Pro Zatverdzhennya Unifikovanoi - 3-73520
«Закон»
https: //zakon.isu.net.ua
Редакція:
22.01.2019
НАКАЗ
17.01.2019 м. Київ N 22
НАКАЗУЮ:
Міністр А. Б. Аваков
ПОГОДЖЕНО:
Перший віце-прем'єр-міністр
України - Міністр економічного
розвитку і торгівлі України С. Кубів
________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
________________________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу та адреса електронної пошти)
АКТ
від ___________________ N
(дата складення акта)
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище,
_____________________________________________________________________________________,
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
Початок Завершення
число місяць рік години хвилини число місяць рік години хвилини
Плановий Позаплановий
не було не було
був з по був з по
Акт перевірки N Акт перевірки N
Припис щодо усунення порушень: Припис щодо усунення порушень:
не видавався; видавався; не видавався; видавався;
його вимоги: виконано; не виконано його вимоги: виконано; не виконано
треті особи:
__________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
засобами відеотехніки
ПЕРЕЛІК
питань щодо проведення заходу державного нагляду (контролю)
1 2 3 4 5 6 7
Питання для перевірки дотримання вимог законодавства, які поширюються на вс
господарювання у відповідній сфері
1 Організаційні заходи Х Х Х Х Х
щодо забезпечення
пожежної безпеки
2 У будівництві та на Високий П
виробництві Середній р
застосовуються Незначний П
матеріали та
речовини з
визначеними
показниками щодо
пожежної небезпеки
3 Дотримання Високий П
працівниками об'єкта Середній р
встановленого Незначний П
протипожежного
режиму забезпечено
4 Роботу Високий А
новоутвореного Середній ч
підприємства чи Незначний с
використання
суб'єктом
господарювання
об'єктів нерухомості
розпочато на підставі
поданої декларації
відповідності
матеріально-технічної
бази суб'єкта
господарювання
вимогам
законодавства з
питань пожежної
безпеки
6 Утримання території Х Х Х Х Х
7 Утримання будинків, Х Х Х Х Х
приміщень та споруд
8 Утримання Х Х Х Х Х
евакуаційних шляхів і
виходів
9 Стан утримання Х Х Х Х Х
електроустановок
10 Опалення, вентиляція Х Х Х Х Х
і кондиціювання
11 Системи Високий П
централізованого Середній гл
водовідведення Незначний IV
(каналізація)
відповідають та
експлуатуються
відповідно до вимог
пожежної безпеки
13 Системи Х Х Х Х Х
протипожежного
захисту та засоби
зв'язку
14 Зовнішній Х Х Х Х Х
протипожежний
водопровід
15 Система внутрішнього Х Х Х Х Х Х
протипожежного
водопроводу
17 Протипожежна техніка Х Х Х Х Х
та первинні засоби
пожежогасіння
17.1 Пожежна техніка, у Високий П
тому числі пожежне Середній 3
обладнання, інвентар Незначний П
та інструмент, для
господарських,
виробничих та інших
потреб, не пов'язаних
з пожежогасінням або
навчанням
протипожежних
формувань, не
використовується
11 Декларування Високий П
безпеки об'єктів Середній ч
підвищеної небезпеки с
здійснено с
2
13 Обов'язкове Високий П
страхування цивільної N
відповідальності
суб'єктів
господарювання
здійснено
21 Оповіщення Високий П
керівників та інших Середній р
працівників Незначний
небезпечних об'єктів,
а також керівників і
працівників інших
об'єктів та населення,
що знаходяться в зоні
дії локальної системи
оповіщення, здійснює
черговий диспетчер
або спеціально
призначена
керівником
небезпечного об'єкта
особа
23 Аварійно-рятувальне Високий П
обслуговування ч
забезпечено п
2
24 Об'єктовий Високий П
матеріальний резерв Середній ч
для запобігання та п
ліквідації наслідків 2
надзвичайних
ситуацій створено
1 Заклади, установи, Х Х Х Х Х
організації освіти і
науки
2 Будинки для Х Х Х Х Х Х
тимчасового
проживання людей
3 Автозаправні станції Х Х Х Х Х
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою в
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
*** Питання для перевірки дотримання вимог законодавства, які застосовуються лише до певної
категорії суб'єктів господарювання (залежно від виду господарської діяльності, об'єктів, що
експлуатуються, обсягу певних операцій, інших показників), визначені в додатках 1 - 8, є невід'ємною
частиною акта в разі здійснення заходу державного нагляду (контролю) на цих об'єктах.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю)
1 2 3 4
1 Закони України
ОПИС
виявлених порушень вимог законодавства
ПЕРЕЛІК
питань для суб'єктів господарювання щодо здійснення контролю за діями (бездіяльністю)
посадових осіб органу державного нагляду (контролю)*
Питання щодо Відповіді на питання Закон України
здійснення контролю "Про основні
так ні дотримання засади
вимог державного
законодав- нагляду
ства не є (контролю) у
обов'язковим сфері
для господарської
посадових діяльності"
осіб
__________
* Частина акта заповнюється за бажанням суб'єкта господарювання (керівником суб'єкта
господарювання або уповноваженою ним особою).
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
___________________________ _______________________ _________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток N 1
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до аварійно-рятувальних служб (АРС), та їх діяльності
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою в
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до аварійно-рятувальних служб
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 2
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до суб'єктів господарювання, у володінні (користуванні) яких перебувають
захисні споруди цивільного захисту
1 2 3 4 5 6 7 8
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до суб'єктів господарювання, у володінні (користуванні) яких перебувають
захисні споруди цивільного захисту
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до об'єктів будівництва
2 Заходи пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки при
підготовці та
проведенні
будівельно-
монтажних робіт
6 Утримання Х Х Х Х Х Х
будівель,
приміщень та
споруд на території
будівництва
відповідає вимогам
пожежної безпеки
7 Утримання шляхів Х Х Х Х Х Х
евакуації і виходів з
будівель,
приміщень та
споруд, мобільних
(інвентарних)
будівель на
території
будівництва
відповідає вимогам
пожежної безпеки
11 Заходи пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки під час
використання
приладів
(установок)
опалення мобільних
(інвентарних)
будівель на
території
будівництва
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою в
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до об'єктів будівництва
1 Закони України
Додаток N 4
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються в агропромисловому комплексі
1 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки під час
збирання зернових
2 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки під час
заготівлі, зберігання
грубих кормів та
скиртування
Скирти на відстані 5 м
від основи оборані
захисними смугами не
менше 4 м
завширшки
3 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки в
зерноскладах та
зерносушарнях
4 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки під час
приготування і
зберігання
вітамінного трав'яного
борошна
6 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки в
тваринницьких та
птахівницьких
будівлях і спорудах
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою в
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються в агропромисловому комплексі
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 5
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до суб'єктів господарювання, у володінні (користуванні) яких перебувають
ринки
14 У складських Високий Аб
приміщеннях та Середній 6р
приміщеннях для Незначний ПП
підготовки товарів у
горючій упаковці до
продажу побутовими
електронагрівальними
приладами не
користуються
20 Вимоги до системи Х Х Х Х Х
протипожежного захисту
(СПЗ)
21 Вимоги до первинних Х Х Х Х Х
засобів пожежогасіння
23 Вимоги до Х Х Х Х Х
електроустаткування
24 Вимоги до опалення Х Х Х Х Х
5 У торговельних Високий Пу
приміщеннях ринків (крім Середній роз
приміщень, розташованих Незначний на
у будівлях V ступеня
вогнестійкості), у яких
можливе перебування 50
та більше осіб, група
горючості опорядження
(облицювання) стін
допустима
1 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х
безпеки для
торговельних рядів з
кіосків, павільйонів,
контейнерів
2 Протипожежні вимоги Х Х Х Х Х
для кіосків (павільйонів)
3 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х
безпеки для
торговельних рядів з
наметів
4 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х
безпеки для
торговельних рядів з
автомобілів, автомобілів з
причепами або причепів
5 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х
безпеки для ринків з
продажу автомобілів та
мотоциклів (авторинків)
6 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х
безпеки для
торговельних рядів з
навісами та без них
7 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х
безпеки для території
відкритих ринків
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до суб'єктів господарювання, у володінні (користуванні) яких перебувають
ринки
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до суб'єктів господарювання, у володінні (користуванні) яких перебувають
місця масового відпочинку людей на водних об'єктах
1 Вимоги охорони Х Х Х Х Х Х
життя людей на
водних об'єктах під
час влаштування
пляжів та місць
масового
відпочинку людей
на водних об'єктах
2 Місця масового Х Х Х Х Х Х
відпочинку людей
на водних об'єктах
51 Вимоги щодо Х Х Х Х Х Х
облаштування
прокатного пункту
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою в
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до суб'єктів господарювання, у володінні (користуванні) яких перебувають
місця масового відпочинку людей на водних об'єктах
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 7
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до метрополітенів
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою в
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до метрополітенів
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 8
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до суб'єктів господарювання енергетичної галузі
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою в
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових та нормативних актів, відповідно до яких складено перелік питань
щодо проведення заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної
безпеки, які застосовуються до суб'єктів господарювання енергетичної галузі
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
___________________________ _______________________ __________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток N 9
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до культурно-видовищних закладів
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до культурно-видовищних закладів
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 10
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до промислових підприємств
Поряд- Питання щодо дотримання Ступінь Позиція Відповіді на Н
ковий суб'єктом господарювання ризику суб'єкта питання об
номер вимог законодавства суб'єкта господарю-
господарю- вання щодо так ні не
вання негативного розгля-
впливу далося
вимоги
законодавства
(від 1 до
4 балів)**
5 У Високий Пу
вибухопожежонебезпечних Середній 7р
та пожежонебезпечних Незначний ПП
приміщеннях та на
устаткуванні, що становить
небезпеку вибуху або
займання, знаки, які
забороняють користування
відкритим вогнем, а також
знаки, що попереджають про
обережність за наявності
займистих та вибухових
речовин вивішені
6 Виробництво, де Високий Пу
перебувають в обігу Середній 7р
вибухопожежонебезпечні Незначний ПП
речовини і матеріали,
автоматичними засобами
контролю параметрів,
значення яких визначають
вибухопожежонебезпечність
процесу, сигналізацією
граничних значень і
системами блокувань, які
перешкоджають
виникненню аварійних
ситуацій оснащене
14 У Високий Пу
вибухопожежонебезпечних Середній гл
приміщеннях інструмент Незначний VI
виготовлений з безіскрових
матеріалів або у
відповідному
вибухопожежобезпечному
виконанні застосовується
19 У приміщеннях, де є Високий Пу
виділення горючого пилу та Середній гл
стружки вимоги пожежної Незначний VI
безпеки щодо прибирання
цих приміщень
дотримуються
25 Просочувальні, Високий Пу
загартовувальні та інші Середній гл
ванни з горючими Незначний VI
речовинами відповідають
вимогам пожежної безпеки
26 У приміщеннях, що Високий Пу
використовуються для Середній гл
деревообробки зберігання Незначний VI
лісоматеріалів в кількості, що
перевищує змінну потребу
допускається
27 У приміщеннях, що Високий Пу
використовуються для Середній гл
деревообробки залишення Незначний VI
після закінчення роботи
неприбраними стружки,
тирси, деревного пилу,
мастила, оліфи, лаку, клею та
інших горючих речовин і
матеріалів допускається
28 У приміщеннях, що Високий Пу
використовуються для Середній гл
деревообробки експлуатація Незначний VI
деревообробних верстатів й
агрегатів при вимкнених
системах місцевої вентиляції
або у разі їх відсутності, а
також коли порушена
герметичність повітроводів
допускається
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до промислових підприємств
Порядковий Нормативно-правовий акт Дата і номер
номер державної
реєстрації
нормативно-
найменування дата і номер
правового акта в
Мін'юсті
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 11
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до об'єктів зберігання (матеріальні склади і бази загального призначення,
склади лісопиломатеріалів, вугілля і торфу)
1 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки на
матеріальних складах
і базах загального
призначення
2 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки на складах
лісопиломатеріалів
3 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки на складах
вугілля і торфу
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до об'єктів зберігання (матеріальні склади і бази загального призначення,
склади лісопиломатеріалів, вугілля і торфу)
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 12
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до об'єктів зберігання (склади легкозаймистих та горючих речовин, балонів
з газами та хімічних речовин)
1 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки на складах
легкозаймистих та
горючих речовин
(ЛЗР та ГР)
2 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки на складах
балонів з газами
3 Вимоги пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки на складах
хімічних речовин
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до об'єктів зберігання (склади легкозаймистих та горючих речовин, балонів
з газами та хімічних речовин)
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
Додаток N 13
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до закладів торгівлі та харчування
22 Заходи пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки під час
продажу горючих
речовин (ГР)
23 Заходи пожежної Х Х Х Х Х Х
безпеки під час
продажу боєприпасів
та піротехнічних
виробів
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до закладів торгівлі та харчування
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
___________________________ _______________________ __________________________
(найменування посади) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток N 14
до Акта
від ____________ N ___
ПЕРЕЛІК
питань для перевірки вимог законодавства у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до закладів охорони здоров'я із стаціонаром
11 За відсутності Пун
централізованого 3 ро
постачання киснем ППБ
порядок користування
кисневими подушками
наказом (розпорядженням)
адміністрації лікувально-
профілактичного закладу
визначено
____________
** Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у
добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання
щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке
інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства,
дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.
ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення
заходу державного нагляду (контролю) у сфері техногенної та пожежної безпеки, які
застосовуються до закладів охорони здоров'я із стаціонаром
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ
України
17 січня 2019 року N 22
________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
________________________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу та адреса електронної пошти)
АКТ
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище,
_____________________________________________________________________________________,
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
Треті особи:
_____________________________________________________________________________________.
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
інші причини.
_____________________________________________________________________________________.
(детально описуються причини нездійснення заходу державного нагляду (контролю))
______________________________ _______________________________
(підпис особи, яка давала пояснення) (прізвище та ініціали)
Цей Акт складено на __ арк. у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.
Треті особи, які брали участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
__________________ _______________
(дата) (підпис)
__________________ _______________
(дата) (підпис)
____________
* У разі відмови керівника суб'єкта господарювання чи уповноваженої особи або фізичної особи -
підприємця чи її представника отримати примірник цього акта.
Лицьовий бік
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу та адреса електронної пошти)
______________________________________________
(найменування та місцезнаходження суб'єкта
______________________________________________
господарювання - юридичної особи та/або його
______________________________________________
відокремленого підрозділу або прізвище, ім'я та по батькові
______________________________________________
та місцезнаходження фізичної особи - підприємця)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про проведення планового заходу зі здійснення державного нагляду (контролю)
Зворотний бік
Повідомлення:
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу та адреса електронної пошти)
ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення заходу державного нагляду (контролю)
М. П.
____________
* Заповнюється в разі проведення позапланового заходу державного нагляду (контролю).
Начальник Управління взаємодії В. О. Скакун
з Державною службою України з
надзвичайних ситуацій Міністерства
внутрішніх справ України
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх справ
України
17 січня 2019 року N 22
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
_____________________________________________________________________________________
номер телефону, телефаксу та адреса електронної пошти)
ПРИПИС
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище,
_____________________________________________________________________________________,
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
код згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків
, або серія та номер паспорта*
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження суб'єкта господарювання, номер телефону,
_____________________________________________________________________________________
телефаксу та адреса електронної пошти)
_____________________________________________________________________________________
види об'єктів та/або види господарської діяльності (із зазначенням коду згідно з
КВЕД), щодо яких проводиться захід:
_____________________________________________________________________________________
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного
номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний орган доходів і зборів та
мають відмітку в паспорті.
Вручено: _____________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання чи
_____________________________________________________________________________________
уповноваженої ним особи, або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця
_____________________________________________________________________________________
чи уповноваженої ним особи, щодо якого здійснювалася перевірка)
у період з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року проведено
______________
(планову/позапланову)
перевірку ____________________________________________________________________________
(назва об'єкта перевірки, найменування та місцезнаходження суб'єкта господарювання -
_____________________________________________________________________________________
юридичної особи та /або його відокремленого підрозділу або прізвище, ім'я та по
батькові
_____________________________________________________________________________________
фізичної особи - підприємця; посада, прізвище, ім'я та по батькові посадової особи органу
_____________________________________________________________________________________
державного нагляду (контролю), яка здійснила захід)
разом з _______________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові керівника чи уповноваженої
_____________________________________________________________________________________
особи суб'єкта господарювання - юридичної особи, її відокремленого підрозділу, фізичної
_____________________________________________________________________________________,
особи - підприємця або уповноваженої ним особи, інших осіб, які брали участь у перевірці)
Припис вручив(ла):
Припис отримав(ла):
1 2 3 4 5 6