ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом Міністерства праці та

соціальної політики України
від 22 липня 2003 р. N 204

Заповнюється відповідним підприємством (організацією) або виконавчим органом сільської

(селищної) ради за місцем реєстрації сім’ї

Довідка про склад сім’ї

або ЗАРЕЄСТРОВАНИХ У ЖИТЛОВОМУ
ПРИМІЩЕННІ/БУДИНКУ ОСІБ

Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу) житлового приміщенні (будинку), членові

житлово-будівельного кооперативу

_______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

Адреса_________________________________________________________________________________

про те, що до складу сім’ї/зареєстрованих/входять:

Прізвище, ім’я, по батькові Родинні стосунки Дата народження N, серія паспорта або
свідоцтва про
народження
уповноважений власник
(співвласник, наймач)

Усього _______ осіб.

Довідка видана для пред’явлення до органу праці та соціального захисту населення.

_______________________________________________________________________________________
(назва підприємства/організації, виконавчого органу)

_______________________________________________________________________________________
(адреса підприємства/організації, виконавчого органу)

Паспортист________________ ___________________
(прізвище, ініціали) (підпис)

М. П

Начальник_______________ ___________________
(Голова) (прізвище, ініціали) (підпис)

«___»_____________200_р.