ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства
закордонних справ України
23 листопада 2022 року № 389

ФОТО
Президентові України
35 х 45 мм

МП
ЗАЯВА
про вихід з громадянства України

Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.

1. Повідомляю про себе такі відомості:

№ Запитання Відповіді
з/п
1 Прізвище, ім`я, по батькові (за
наявності), якщо змінювали прізвище,
ім’я, по батькові, зазначити всі
прізвища, імена, по батькові, які мали
2 Число, місяць і рік народження

3 Місце народження (село, місто, район,

область; якщо народилися за кордоном
укажіть країну)
4 Коли і на яких підставах набуто
громадянство України
5 Де і коли оформили документи для
виїзду / залишення на постійне
проживання за кордоном
6 Чи перебуваєте на цей час в
громадянстві іноземної держави
7 Чи маєте документ який підтверджує,
що в разі виходу з громадянства
України буде набуто громадянство
іноземної держави
8 Останнє місце проживання на
території України
9 Місце проживання на теперішній час

10 Номер телефону,
адреса електронної пошти
 2

2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства України моїм неповнолітнім

дітям:

№ Відомості про дитину Відомості про дитину

з/п
1 Прізвище, ім’я та по батькові (за
наявності) дитини

2 Число, місяць і рік народження

дитини

Коли і на яких підставах набуто

3 громадянство України
4 Де і коли оформили документи
для виїзду / залишення на
постійне проживання за
кордоном
5 З ким з батьків дитина виходить
з громадянства України
6 Зазначте статус другого з
батьків дитини: громадянин
України, іноземець, особа без
громадянства

3. Зазначте документи, які додаються до заяви:

№
з/п

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів

підтверджую.
Мені роз’яснено і я розумію правові наслідки виходу з громадянства України.

_____ _______________ 20__ року _________________

(підпис заявника)
 3

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

Особа, яка подала заяву про вихід з громадянства України, має:

1) паспорт громадянина України (паспорт громадянина України для виїзду за кордон)

серії (за наявності) __________ № ___________,
виданий ________________________________________________________________________
(коли та яким органом)

2) інший документ, що підтверджує громадянство України

________________________________________________________________________________

3) свідоцтво про народження дитини

серії _______ № ___________, видане _______________________________________________

________________________________________________________________________________
(коли та яким органом)

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви,

перевірив _______________________________________________________________________
(посада, Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)

___ ______________ 20__ року _____________

(підпис)