Консульство України в Гданську

ЗАЯВА

Я, ,
(прізвище, ім'я, по батькові)

прошу оформити набуття громадянства України за народженням моїй дитині.

Повідомляю такі відомості:

№ Запитання Відповіді
з/п
1 Прізвище, ім’я, по батькові дитини

2 Число, місяць і рік народження дитини

3 Національність

4 Місце народження дитини, яке

зазначене у свідоцтві про народження

5 Громадянство батька на момент

народження дитини
6 Громадянство матері на момент
народження дитини
7 Місце постійного проживання особи, Україна:
яка подає заяву від імені дитини

Республіка Польща:

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів

підтверджую.

20 ___ р.
(підпис заявника)
 2
Продовження форми 3
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)

1. Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України для своєї дитини,
має:

а) паспорт громадянина України для виїзду за кордон, серія №

(орган, що видав паспорт)

або

б) національний паспорт, виданий

(орган, що видав паспорт)

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані

до заяви, перевірив: консул В.М. Максименко

(посада, прізвище та ініціали консульської особи)

20 р.
(підпис)

Прийняте рішення :

(прізвище, ім’я , по батькові)

є громадян України згідно з пунктом 15 Порядку та відповідно до ст.7 Закону

України “Про громадянство України” від 18 січня 2001 року.

Консул В.М. Максименко

(прізвище та ініціали)
(підпис)

“Затверджую”

Консул України Л.Л. Захарчишин

(підпис) (прізвище та ініціали)