РЕЄСТРАЦІЯ АКТІВ ЦИВІЛЬНОГО СТАНУ ПР № 1

Відділ державної реєстрації актів

цивільного стану у місті Полтава
Головне територіальне управління
юстиції у Полтавській області

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО НАРОДЖЕННЯ № 3746

від 08 серпня 2022 року

Відомості про дитину

1. Прізвище Орчакова 2. Ім’я Маша

3. По батькові Олегівна 4. Стать Жінка

5. Дата народження 16 липня 2022 року

6. Місце народження: держава Україна область Полтавська

район _______________________________ місто, селище (село) Полтава

7. Народилося дітей Одне 8. Живонароджена чи мертвонароджена (необхідне пікреслити)

9. Яка за рахунком дитина народилася у матері, включаючи новонароджену

(враховуючи померлих і не враховуючи мертвонароджених) Перша

10. Документ, що підтверджує факт народження дитини Медичне свідоцтво про народження № 741 від 17.07.2022 року,
видане Полтавською обласною лікарнею, відділення екстрагенітальної патології вагітних та новонароджених
 Відомості про батька Відомості про матір

11. Прізвище Орчаков Орчакова

12. Ім’я Олег Катерина

13. По батькові Григорович Ігорівна

14. Дата народження 16 грудня 1999 року 22 березня 2000 року

15. Громадянство громадянин України громадянка України

 Відомості про батька Відомості про матір

16. Місце Держава Україна Держава Україна

проживання:
Область Полтавська Область Полтавська

район _____________________________ район ________________________________

місто, селище (село) Полтава місто, селище (село) Полтава

вул. Пушкіна буд. 47 кв. 19 вул. Пушкіна буд. 47 кв. 19

17. Підстава запису відомостей про батька Свідоцтво про шлюб, Спільна заява матері та батька дитини

18. Прізвище, ім’я, по батькові, адреса заявника, серія, номер, ким видано паспорт, дата його видачі та підпис заявника

Орчакова Катерина Ігорівна, м. Полтава, вул. Пушкіна буд. 47 кв. 19, ID-картка, № 549812073, 7634, 28.10.2014 року

19. Видано свідоцтво серія І-БК № 817476

20. Для відміток

Керівник органу державної

реєстрації
МП актів цивільного стану ___________________ Л.В.Бабенко.

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
яка склала актовий запис ___________________ Р.Д.Петренко.

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

 УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ

Прізвище Орчакова
ім’я Маша по батькові Олегівна
народився(лася) 16 липня 2022 року, шістнадцятого липня дві тисячі двадцять другого
року
(число, місяць і рік цифрами та словами)
Місце народження Україна
(держава,
Полтавська
область,
________________________________________________________________
район,
Полтава
місто, селище (село)
про що в Книзі реєстрації народжень 01 числа серпня місяця 2022 року складено
відповідний актовий запис № 83

БАТЬКИ

Батько Орчаков
(прізвище,
Олег Григорович
ім’я, по батькові)
громадянин України
(громадянство)
Мати Орчакова
(прізвище,
Катерина Ігорівна
ім’я, по батькові)
громадянка України
(громадянство)
Місце державної реєстрації Відділ державної реєстрації актів цивільного стану у
(найменування органу державної
Полтавській області 
реєстрації актів цивільного стану)
Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво
Відділ ДРАЦС управління юстиції у Полтавській області
(найменування)
Дата видачі 01 серпня 2022 року
МП УНЗР 20220716-00026 РНОКПП 5408724618
Керівник органу державної
реєстрації актів цивільного стану ____________ Л.В.Бабенко.
(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія 1-КЕ № 096743

 До відділу ДРАЦС управління юстиції у Полтавській
області
(назва органу державної реєстрації актів
цивільного стану)

Від Орчаков Олег Григорович та Орчакова Катерина

Ігорівна

(прізвища, власні імена, по батькові батьків)

ЗАЯВА
матері та батька дитини про визнання батьківства

Я, Орчаков Олег Григорович, визнаю

( прізвище, власне ім'я, по батькові)

себе батьком Орчакової Маші Олегівни,

(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
який(а) народився(лась) 16 липня 2022 року
(число, місяць, рік)

у Орчакової Катерини Ігорівни.

(прізвище, власне ім'я, по батькові)

Я, Орчакова Катерина Ігорівна, мати

(прізвище, власне ім'я, по батькові при державній реєстрації
народження дитини)

Орчакової Маші Олегівни підтверджую, що

(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
Орчаков Олег Григорович є його (її) батьком.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)

Відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо внести відомості про батька
до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини просимо вказати за
власним іменем батька Олегівна,
присвоїти їй прізвище батька Орчакова,
виправити дошлюбне прізвище матері з Ярошенко
на шлюбне прізвище Орчакова,
яке взяте при державній реєстрації шлюбу з батьком дитини, та видати свідоцтво про
народження дитини.

Про себе повідомляємо:

БАТЬКО МАТИ
1. Прізвище Орчаков Орчакова
2. Власне ім'я Олег Катерина
 3. По батькові Григорович Ігорівна
4. Дата народження 16 грудня 1999 року 22 березня 2000 року
5. Громадянство громадянин України громадянка України

Місце
реєстраційного
штампа (відмітки)

6. Місце проживання
(повна адреса)
7. Назва документа, що посвідчує ID-картка, № 937512063, 4532,
особу: паспорт або паспортний
документ (серія, номер, яким
органом і коли виданий)
8. Якщо батьки дитини
перебувають у шлюбі, вказати
місце державної реєстрації
шлюбу, номер та дату складання
актового запису про шлюб
м. Полтава, вул. Пушкіна буд. 47 м. Полтава, вул. Пушкіна буд.
кв. 19 47 кв. 19
ID-картка, № 549812073, 7634,
30.09.2013 року 28.10.2014 року
Шевченківський відділ ДРАЦС Шевченківський відділ ДРАЦС
у м. Полтаві, № 88, 12.09.2020 у м. Полтаві, № 88, 12.09.2020
року року

До заяви додаємо: паспорти батьків (одного з них); документ, що підтверджує

(перелік документів)

сплату державного мита

Підписи батьків:
Батько Мати

20 липня 2022 року

(число, місяць, рік)
 До відділу ДРАЦС управління юстиції у Полтавській області
(назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)

Від Орчаков Олег Григорович та Орчакова Катерина Ігорівна

(прізвища, власні імена, по батькові батьків)

ЗАЯВА
про визнання батьківства до народження дитини

Я, Орчаков Олег Григорович, визнаю

( прізвище, власне ім'я, по батькові)

себе батьком дитини, яка буде народжена у Орчакової Катерини Ігорівни.

(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Я, Орчакова Катерина Ігорівна,
(прізвище, власне ім'я, по батькові майбутньої матері )

підтверджую, що батьком моєї майбутньої дитини є

Орчаков Олег Григорович.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)

Надалі при державній реєстрації народження відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо
внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини
просимо вказати за власним іменем батька Олегівна, присвоїти їй прізвище батька Орчакова.
Про себе повідомляємо:

БАТЬКО МАТИ
1. Прізвище Орчаков Орчакова
2. Власне ім'я Олег Катерина
3. По батькові Григорович Ігорівна
4. Дата народження 16 грудня 1999 року 22 березня 2000 року
5. Громадянство громадянин України громадянка України

Місце реєстраційного
штампа (відмітки)
 6. Місце проживання м. Полтава, вул. Пушкіна буд. м. Полтава, вул. Пушкіна буд.
(повна адреса) 47 кв. 19 47 кв. 19
7. Назва документа, що посвідчує ID-картка, № 937512063, ID-картка, № 549812073, 7634,
особу: паспорт або паспортний 4532, 30.09.2013 року 28.10.2014 року
документ (серія, номер, яким
органом і коли виданий)

До заяви додаємо: паспорти батьків (одного з них); документ, що підтверджує

(перелік документів)

сплату державного мита

Підписи батьків:
Батько Мати

30.06.2022 року
(число, місяць, рік)