РЕЄСТРАЦІЯ АКТІВ ЦИВІЛЬНОГО СТАНУ ПР № 3

АКТОВИЙ ЗАПИС ПРО ШЛЮБ № 786

від 25 вересня 2022 року

Відомості про осіб, які реєструють шлюб

Наречений Наречена

1. Прізвище до державної Ярошенко Ярослав Сергійович Білецька Аліса Миколаївна

реєстрації шлюбу

2. Прізвище після державної Ярошенко Ярошенко

реєстрації шлюбу

3. Ім’я Ярослав Аліса

4. По батькові Сергійович Миколаївна

5. Дата народження 14 серпня 1999 року 21 жовтня 2000 року

6. Місце держава Україна держава Україна

народження:
область Полтавська область Полтавська

район _______________________________ район _______________________________

місто, селище (село) Полтава місто, селище (село) Полтава

7. Громадянство громадянин України громадянка України

8. Місце держава Україна держава Україна

проживання:
область Полтавська область Полтавська

район _______________________________ район _______________________________

 місто, селище (село) Полтава місто, селище (село) Полтава

вул. Пушкіна буд. 47 кв. 19 вул. Пушкіна буд. 47 кв. 19

Відомості про осіб, які реєструють шлюб

Наречений Наречена

9. Сімейний стан у шлюбі не перебував, вдівець, розлучений у шлюбі не перебувала, вдова, розлучена
(необхідне підкреслити)

10. Серія, номер, ким видано ID-картка, № 937512063, 4532, 30.09.2013 року ID-картка, № 549812073, 7634, 28.10.2014 року
паспорт, дата видачі

11. Підписи осіб, які

зареєстрували шлюб

12. Видано свідоцтво серія 1-КЕ № 540971

13. Для відміток

МП Керівник органу державної реєстрації

актів цивільного стану ___________________ Л.В.Бабенко.

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

Посадова особа органу державної

реєстрації актів цивільного стану,
яка склала актовий запис ___________________ Р.Д.Петренко.

(підпис) (ініціали та прізвище, посада)

ОПИС бланка свідоцтва про шлюб

11. При складанні актового запису про шлюб у випадках, коли реєструється повторний шлюб, у графі 12 ("Для відміток") проставляються
відмітка про дату, номер актового запису та найменування державного відділу реєстрації актів цивільного стану, який зареєстрував розірвання
попереднього шлюбу, або вказуються дата, номер актового запису про смерть другого з подружжя та найменування державного органу
реєстрації актів цивільного стану, який його зареєстрував, або назва суду та дата винесення ним рішення про визнання шлюбу недійсним.

Про затвердження Правил заповнення бланків актових записів цивільного стану та свідоцтв, що видаються на підставі вчинених актових
записів, у державних органах реєстрації актів цивільного стану в Україні
 УКРАЇНА

СВІДОЦТВО ПРО ШЛЮБ

Прізвище Ярошенко

ім’я Ярослав по батькові Сергійович,

який народився 14 серпня 1999 року

Україна, Полтавська область

(місце народження - держава, область, район,

місто Полтава,

місто, селище (село)

громадянин України

(громадянство)

Прізвище Білецька

ім’я Аліса по батькові Миколаївна,

яка народилася 21 жовтня 2000 року

Україна, Полтавська область

(місце народження - держава, область, район,

місто Полтава,

місто, селище (село)

громадянка України

(громадянство)

зареєстрували шлюб 28.09.2022 року, двадцять восьмого вересня дві тисячі двадцять другого
року

(число, місяць і рік цифрами та словами)

про що 28 числа вересня місяця 2022 року складено

відповідний актовий запис № 786

Прізвище після державної реєстрації шлюбу:

чоловіка Ярошенко,
 дружини Ярошенко

Місце державної реєстрації Шевченківський відділ РАЦС в м. Полтава

(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)

Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво

Шевченківський відділ РАЦС в м. Полтава

(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)

Дата видачі 28 вересня 2022 року

МП

Керівник органу державної

реєстрації актів цивільного стану _____________ Л.В.Бабенко.

(підпис) (ініціали та прізвище)

Серія 1-КЕ № 450921

ОПИС бланка свідоцтва про шлюб

Про затвердження зразків актових записів цивільного стану, описів та зразків бланків свідоцтв
про державну реєстрацію актів цивільного стану
 До Шевченківського відділу РАЦС в м. Полтава
 (назва органу державної реєстрації актів
                      цивільного стану)
від Ярошенка Ярослава Сергійовича та
Білецької Аліси Миколаївни
               (прізвища, власні імена, по батькові)
Державну реєстрацію шлюбу призначено
на 28 вересня 2022 року о 11 годині 30 хвилин
            (число, місяць, рік)
____________________________________________
                (підпис посадової особи, яка приймала заяву)
Шлюб зареєстрований 28 вересня 2022 року, актовий запис № 786                                                     
(число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про державну реєстрацію шлюбу

ВІН ВОНА

1. Прізвище Ярошенко Білецька

2. Власне ім'я Ярослав Аліса

3. По батькові Сергійович Миколаївна

4. Дата народження, виповнилося років 14 серпня 1999 року, 21 жовтня 2000 року,
23 років 21 років

Україна, Полтавська
5. Місце народження (місто, село, район, Україна, Полтавська
область, держава) область, місто Полтава область, місто Полтава

6. Громадянство громадянин України громадянка України

7. Відношення до військової служби:

а) де перебуває на обліку; - -
б) назва міста, номер поштової скриньки
військової частини, де служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка
(тимчасового посвідчення) або посвідчення
про приписку.
 Місце реєстраційного штампа (відмітки)

8. Сімейний стан (у шлюбі не перебуває,

удівець (удова), шлюб розірвано). Назва У шлюбі не перебуває У шлюбі не перебуває
документа, що підтверджує припинення
попереднього шлюбу, серія, номер, дата
видачі свідоцтва про розірвання шлюбу
(смерть), назва відділу державної
реєстрації актів цивільного стану, який
проводив відповідну реєстрацію, номер та
дата рішення суду про розірвання шлюбу,
назва суду, яким ухвалено рішення

9. Місце проживання (повна адреса) Україна, Полтавська Україна, Полтавська

область, місто Полтава, область, місто Полтава, вул.
вул. Пушкіна буд. 47 кв. 19 Пушкіна буд. 47 кв. 19

10. Назва документа, що посвідчує особу: ID-картка, № 937512063, ID-картка, № 549812073,

паспорт або паспортний документ (серія, 4532, 30.09.2013 року 7634, 28.10.2014 року
номер, яким органом і коли виданий)
19990814-59213 20001021-79450
11. Унікальний номер запису в Єдиному
державному демографічному реєстрі
№0749216853 №9258310589
12. Реєстраційний номер облікової картки
платника податків
Перешкод до державної реєстрації шлюбу у нас немає.
Виявляючи взаємну згоду на вступ до шлюбу, просимо зареєструвати його в установленому
законодавством порядку 28 вересня 2022 року
(зазначається дата державної реєстрації шлюбу).
Після державної реєстрації шлюбу бажаємо мати прізвище:

Ярошенко Ярошенко
(чоловік)
(жінка)
З умовами і порядком державної реєстрації шлюбу, а також з обов'язком повідомити один
одного про стан здоров'я ознайомлені.
Права й обов'язки як майбутніх подружжя і батьків нам роз'яснено.
Про відповідальність за утаювання обставин, що перешкоджають державній реєстрації шлюбу,
або повідомлення завідомо неправдивих відомостей органу державної реєстрації актів цивільного
стану, а також про правові наслідки недійсності шлюбу у разі повідомлення завідомо неправдивих
даних щодо свого сімейного стану попереджені.
(Місце для заяви про бажання наречених зареєструвати шлюб в урочистій обстановці; для
відміток про отримання направлення на медичне обстеження або про відмову в цьому).

Підписи наречених: Він Ярошенко

                       (дошлюбне прізвище)
 Вона Білецька
                       (дошлюбне прізвище)

28 вересня 2022 року

           (число, місяць, рік)

1. Для державної реєстрації шлюбу жінкою та чоловіком особисто подається заява про державну
реєстрацію шлюбу (додаток 6) до органу державної реєстрації актів цивільного стану за їх вибором.
Якщо жінка і (або) чоловік не можуть через поважні причини особисто подати заяву про
державну реєстрацію шлюбу до органу державної реєстрації актів цивільного стану, таку заяву,
справжність підпису(ів) на якій засвідчено нотаріально, можуть подати їх представники.
Повноваження представника мають ґрунтуватися на нотаріально посвідченій довіреності.
2. При поданні заяви про державну реєстрацію шлюбу жінка та чоловік пред'являють на
посвідчення своєї особи паспорт або паспортний документ.
{Абзац другий пункту 2 глави 2 розділу III виключено на підставі Наказу Міністерства
юстиції № 3427/5 від 28.09.2021}
{Абзац третій пункту 2 глави 2 розділу III виключено на підставі Наказу Міністерства
юстиції № 247/5 від 24.02.2015}
 До Шевченківського відділу РАЦС в м. Полтава
 (назва органу державної реєстрації актів
                      цивільного стану)
від Ярошенка Ярослава Сергійовича та
Білецької Аліси Миколаївни
               (прізвища, власні імена, по батькові)
Розірвання шлюбу зареєстровано
29 вересня 2022 року, актовий запис № 786
   (число, місяць, рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
ЗАЯВА
про державну реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду
Просимо (прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі рішення суду
Ленінський районний суд м. Полтави, 24 вересня 2022 року
                                             (назва суду та дата ухвалення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):

ВІН ВОНА

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові Ярошенко Ярослав Ярошенко Аліса

Сергійович Миколаївна

2. Дата народження, місце народження 14 серпня 1999 року, 21 жовтня 2000 року,
Україна, Полтавська Україна, Полтавська
область, місто Полтава область, місто Полтава

3. Громадянство громадянин України громадянка України

4. Відношення до військової служби:

а) де перебуває на обліку; - -
б) назва міста та номер поштової скриньки
військової частини, де служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка
(тимчасового посвідчення) або посвідчення про
приписку.

5. Який за рахунком шлюб (перший, другий Перший Перший

тощо)
Шевченківського відділу Шевченківського відділу
6. Місце державної реєстрації шлюбу, що
розривається. Номер та дата актового запису РАЦС в м. Полтава, № РАЦС в м. Полтава, №
про шлюб 786, 25 вересня 2022 року 786, 25 вересня 2022 року

7. Кількість спільних дітей віком до 18 років - -

8. Яке прізвище бажає мати після державної
реєстрації розірвання шлюбу (узяте при Ярошенко Білецька
державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне)

9. Місце проживання (повна адреса) Україна, Полтавська Україна, Полтавська

область, місто Полтава, область, місто Полтава,
вул. Пушкіна буд. 47 кв. вул. Пушкіна буд. 47 кв.
19 19

10. Назва документа, що посвідчує особу: ID-картка, № 937512063, ID-картка, № 549812073,

паспорт або паспортний документ (серія, номер, 4532, 30.09.2013 року 7634, 28.10.2014 року
яким органом та коли виданий)
19990814-59213 20001021-79450
11. Унікальний номер запису в Єдиному
державному демографічному реєстрі
№0749216853 №9258310589
12. Реєстраційний номер облікової картки
платника податків

Місце реєстраційного штампа (відмітки)

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо
неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він Ярошенко Вона Ярошенко

(шлюбне прізвище)        (шлюбне прізвище)
29 вересня 2022 року
(число, місяць, рік)

Державне мито в сумі 840 грн.

сплачено в ПриватБанку
                        (назва фінансової установи)
Квитанція № 67 від 29 вересня 2022 року
                                                   (число, місяць, рік)

6. Державна реєстрація розірвання шлюбу на підставі рішення суду, постановленого до набрання

чинності Законом України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану", проводиться за
письмовою заявою про державну реєстрацію розірвання шлюбу на підставі рішення суду (додаток 9),
яка подається подружжям або одним з них, а також паспорта або паспортного документа, квитанції
про сплату встановленої судом суми державного мита.
{Абзац перший пункту 6 глави 3 розділу ІІІ із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
юстиції № 506/5 від 15.02.2022}