Додаток 6

до Порядку відкриття та закриття рахунків

у національній валюті в органах Державної
казначейської служби України (підпункт
"б" пункту 3.1)
Картка
із зразками підписів та відбитка печатки
Код за ЄДРПОУ / Відмітка
Найменування реєстраційний номер органу Державної казначейської
облікової картки платника
(прізвище, власне ім'я) клієнта* податків або серія (за
служби України
ОРГАН САМООРГАНІЗАЦІЇ наявності) та номер паспорта Дозвіл на прийняття зразків
НАСЕЛЕННЯ КОМІТЕТ (для фізичних осіб, які через підписів та відбитка печатки
свої релігійні переконання
МІКРОРАЙОНУ відмовляються від прийняття
"ПРЕОБРАЖЕНСЬКИЙ" В МІСТІ реєстраційного номера
ОДЕСІ облікової картки платника
податків та офіційно
повідомили про це
відповідний територіальний
орган Державної фіскальної
служби і мають відмітку в
паспорті / запис в
електронному
безконтактному носії або в
паспорті проставлено слово
"відмова")
26364646

Місцезнаходження_Україна, 65085, Одеська обл., місто Одеса, Головний бухгалтер

вулиця Петра Лещенка, будинок 37 _______________________ (заступник головного
бухгалтера)
______________________________________________
Номер телефону +38(048)7376535___.
(підпис)
«___» _______ 20___ року
Найменування організації вищого рівня Код за ЄДРПОУ Інші відмітки
________________________________
________________________________
________________________________

Найменування органу Державної Код за ЄДРПОУ 15.04.2003, 2507, ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ

казначейської служби України
Управління Державної казначейської
служби України у м. Одесі Одеської
області
ДПС В ОДЕСЬКІЙ ОБЛАСТІ, МАЛИНОВСЬКА
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА ІНСПЕКЦІЯ,
44069166, (дані про взяття на облік як платника
податків)
38016923
22.04.2003, 4737, ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ
ДПС В ОДЕСЬКІЙ ОБЛАСТІ, МАЛИНОВСЬКА
ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА ІНСПЕКЦІЯ,
44069166, 2, (дані про взяття на облік як
платника єдиного внеску)

Наводимо зразки підписів та відбитка печатки, які просимо вважати

обов'язковими під час здійснення операцій за рахунками, зазначеними у
переліку, що додається.
Чеки, платіжні, розрахункові та інші розпорядчі документи за рахунками
просимо вважати дійсними в разі наявності на них одного першого і
одного другого підписів, якщо інше не визначено Порядком.
 2

Продовження додатка 6
(зворотний бік документа)

ОРГАН САМООРГАНІЗАЦІЇ НАСЕЛЕННЯ КОМІТЕТ МІКРОРАЙОНУ "ПРЕОБРАЖЕНСЬКИЙ" В МІСТІ ОДЕСІ

(найменування клієнта)

Найменування Прізвище, власне ім'я Зразок підпису Зразок відбитка

посади печатки****
Перший підпис Корнієнко Наталія
Керівник

Другий підпис В штатному розписі таких осіб немає

Строк повноваження Керівник*** _________ __________________

з________до________ і підписи осіб, (підпис)
які тимчасово користуються правом
Головний бухгалтер***_______ ______________
першого чи другого підпису,
(підпис)
засвідчуємо: **
М.П. ****

Повноваження і підписи керівника та головного бухгалтера, які діють відповідно до

установчого документа, засвідчую:
_______________________________________________ ________ __________________
(найменування посади керівника (заступника керівника) установи/організації вищого рівня) (підпис)
«___» _______ 20__ року
* Для фізичної особи-підприємця, яка здійснює незалежну
професійну діяльність, перед прізвищем та власним ім’ям такої
М.П. **** установи/організації вищого рівня, що особи обов’язково зазначається вид професійної діяльності,
засвідчила повноваження наприклад “ Приватний нотаріус”, “Адвокат” тощо.
** Зазначається у разі оформлення тимчасової картки із зразками
підписів та відбитка печатки.
*** Підписується та завіряється печаткою у разі оформлення
тимчасової картки із зразками підписів та відбитка печатки, змін
підписів або доповнень підписами.
****Для клієнтів, які є суб'єктами господарювання, організаціями
та не утримуються за рахунок бюджетних коштів, використання
печатки відповідно до законодавства не є обов’язковим.

Місце для посвідчувального напису

(у нотаріальному порядку)

Видані чекові книжки

з до з до з до з до
дата дата дата дата
номера номера номера номера номера номера номера номера
3