Додаток 6

до Порядку відкриття та закриття рахунків у національній

валюті в органах Державної казначейської служби України
(підпункт «б» пункту 3.1)

Картка
із зразками підписів та відбитка печатки

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний Відмітка

Найменування
(прізвище, власне ім'я) клієнта*
Державна казначейська служба
України
Місцезнаходження 01601, м. Київ, вул. Бастіонна,6
Номер телефону 280 – 00-00.
номер облікової картки платника органу Державної казначейської служби
податків або серія (за наявності) України
та номер паспорта (для фізичних
осіб, які через свої релігійні Дозвіл на прийняття зразків підписів та
відбитка печатки
переконання відмовляються від
прийняття реєстраційного
номера облікової картки
платника податків та офіційно
повідомили про це відповідний
територіальний орган Державної
податкової служби і мають
відмітку в паспорті / запис в
електронному безконтактному
носії або в паспорті проставлено
слово "відмова")
37567646
Головний бухгалтер
(заступник головного бухгалтера)

__________ Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

(підпис)

«___» _______ 20___ року

Найменування організації вищого рівня Код за ЄДРПОУ Інші відмітки

00013480
Міністерство фінансів України

Найменування органу Державної Код за ЄДРПОУ

казначейської служби України

Державна казначейська служба

України 37567646

Наводимо зразки підписів та відбитка печатки, які просимо вважати

обов'язковими під час здійснення операцій за рахунками, зазначеними у
переліку, що додається.
Чеки, платіжні та інші розпорядчі документи за рахунками просимо вважати
дійсними в разі наявності на них одного першого і одного другого підписів,
якщо інше не визначено Порядком.
 (зворотний бік документа)
_________________ Державна казначейська служба України ________________
(найменування клієнта)

Найменування посади Прізвище, власне ім'я Зразок підпису Зразок відбитка

Перший підпис печатки****
Голова Державної казначейської служби
України
Перший підпис
Перший заступник Голови Державної
казначейської служби України
Другий підпис
Начальник Управління - головний
бухгалтер Управління фінансової роботи
Другий підпис
Заступник начальника Управління –
начальник відділу - заступник головного
бухгалтера відділу бухгалтерського
обліку та звітності Управління
фінансової роботи
Строк повноваження з ____________ до   Керівник*** ____________ Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
____________ і підписи осіб, які тимчасово                                  (підпис)
користуються правом першого чи другого підпису,
засвідчуємо:** Головний бухгалтер***   ____________ Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ
                (підпис)

М. П.****
Повноваження і підписи керівника та головного бухгалтера, які діють відповідно до установчого документа, засвідчую:

________Державний секретар_______________________        _________         Дмитро САМОНЕНКО

(найменування посади керівника (заступника  керівника) установи /         (підпис)
організації вищого рівня)
"___" ____________ 20__ року   ____________
* Для фізичної особи - підприємця, яка здійснює незалежну
М. П.****     установи/організації вищого рівня, професійну діяльність, перед прізвищем та власним ім'ям такої
що засвідчила повноваження особи обов'язково зазначається вид професійної діяльності,
наприклад "Приватний нотаріус", "Адвокат" тощо.

** Зазначається у разі оформлення тимчасової картки із зразками

підписів та відбитка печатки.

*** Підписується та завіряється печаткою у разі оформлення

тимчасової картки із зразками підписів та відбитка печатки, змін
підписів або доповнень підписами.

**** Для клієнтів, які є суб'єктами господарювання, організаціями

та не утримуються за рахунок бюджетних коштів, використання
печатки відповідно до законодавства не є обов'язковим.
Місце для посвідчувального напису
(у нотаріальному порядку)
Видані чекові книжки
дата з номера до дата з номера до дата з номера до дата з номера до
номера номера номера номера