ЗАЯВА форма 2

щодо державної реєстрації юридичної особи (крім громадських формувань та державних органів)
(з 01 травня 2023 р.)
Відомості про реєстраційну дію

✔ Державна реєстрація створення юридичної особи Включення відомостей про юридичну особу

Державна реєстрація змін до відомостей про юридичну особу Державна реєстрація припинення юридичної особи
Прим. Обирається одна із реєстраційних дій. Заява заповнюється друкованими літерами. У разі коли законом не передбачено внесення відомостей до
ЄДР чи відомості відповідно до закону відсутні або не зазнають змін під час проведення державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу,
такі відомості у заяві не заповнюються. У разі коли кількість рядків у полі для заповнення відомостей є недостатньою, використовується заява у
форматі Excel у якій додається необхідна кількість рядків відповідного поля. Для державної реєстрації припинення юридичної особи достатньо вказати
ідентифікаційний код відповідної особи та заповнити відомості про державну реєстрацію припинення юридичної особи. Кожна заповнена сторінка заяви
підписується заявником. Вільні від заповнення сторінки заяви не подаються.
Відомості про зміни (заповнюється у разі державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу)

Зміна найменування Зміна розміру статутного/складеного капіталу/пайового фонду

Зміна місцезнаходження Зміна виду економічної діяльності

Зміна органу управління Зміна керівника або відомостей про керівника

Зміна засновника/учасника або відомостей про таку особу Зміна структури власності

Зміна інформації для здійснення зв'язку Внесення відомостей про правонаступника (у разі виділу)

Зміна кінцевого бенефіціарного власника або відомостей про таку особу

Зміна особи, яка може вчиняти дії від імені юридичної особи, або відомостей про таку особу

Зміна установчого документа, у т.ч. перехід на діяльність на підставі модельного статуту чи з модельного статуту на власний установчий документ

Внесення відомостей про юридичну особу, правонаступником якої є юридична особа (у разі приєднання)

Зміна державного органу, до сфери управління якого належить юридична особа публічного права

Прошу зареєструвати зміни до відомостей про юридичну особу протягом: 24-х годин 6-и годин 2-х годин
Прим. Може обиратися одна або декілька змін. Відомості про ідентифікаційний код юридичної особи заповнюються незалежно від обраних змін. Для
відображення змін необхідно заповнити поля заяви щодо відомостей, що зазнали змін, з урахуванням таких змін, тобто актуальні відомості, що мають
бути відображені в ЄДР. Для включення або виключення виду економічної діяльності вказується відповідний код та знак "+" або "-". Для зміни основного
виду економічної діяльності заповнюється перший рядок.
Відомості про реєстрацію до 01 липня 2004 р. (заповнюється у разі включення відомостей про юридичну особу)

Дата реєстрації до 01 липня 2004 р. д д . м м . р р р р

Найменування органу реєстрації до 01 липня 2004 р.

Відомості про юридичну особу

Ідентифікаційний код (крім випадку державної реєстрації створення юридичної особи)

Найменування:
організаційно-правова форма
Т О В А Р И С Т В О З О Б М Е Ж Е Н О Ю В І Д П О В І Д А Л Ь
Н І С Т Ю
назва
(з 01 травня 2023 р.) 2 сторінка форма 2
Скорочене найменування (за наявності)

Найменування іноземною мовою (за наявності)

Скорочене найменування іноземною мовою (за наявності)

Місцезнаходження: 7 9 0 6 6 індекс Автономна Республіка Крим область м. Київ м. Севастополь

назва області Л Ь В І В С Ь К А
назва району С И Х І В С Ь К И Й
назва населеного пункту Л Ь В І В
назва району в населеному пункті
назва іменованого об'єкта

тип та назва площі, вулиці, провулку тощо

В У Л И Ц Я З У Б Р І В С Ь К А
номер будинку номер корпусу тип приміщення номер приміщення
1 9
Прим. Зазначаються виключно реквізити адреси, які є наявними, зокрема, реквізит "назва області" зазначається виключно у разі обрання значення
"область", реквізити "назва району" та "назва населеного пункту" не зазначаються у разі обрання значення "м. Київ" чи "м. Севастополь".
Види економічної діяльності, у тому числі основний, який вказується першим:
1 . 8 . 15 . 22 .
2 . 9 . 16 . 23 .
3 . 10 . 17 . 24 .
4 . 11 . 18 . 25 .
5 . 12 . 19 . 26 .
6 . 13 . 20 . 27 .
7 . 14 . 21 . 28 .

Вид установчого документа: модельний статут інший:

Редакція модельного статуту: за замовчуванням обрана засновниками/учасниками (цифровий код модельного статуту):

Розмір статутного/складеного капіталу/пайового фонду грн. коп.

Назва органів управління
(з 01 травня 2023 р.) 3 сторінка форма 2
Керівник:
тип дії (у разі державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу): зміна керівника зміна відомостей про керівника

прізвище Л Е О Н О В И Ч
власне ім’я М А К С И М
по батькові (за наявності) Ю Р І Й О В Ч И
дата народження реєстраційний номер облікової картки платника податків або
д0 1д . 0
м 8
м . 2р 0р 0р 5р 3 8 5 6 4 0 5 7 7 1
унікальний номер запису в ЄДДР (за наявності) паспортні дані (серія/номер або номер)
- / 0 0 9 5 6 7 1 8 7
Прим. Паспортні дані вказуються виключно для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером
паспорта.
інформація для здійснення зв'язку з керівником (номер телефону та/або адреса електронної пошти):
+ 3 8 0 9 8 6 5 9 8 5 9 2

відомості про юридичну особу, яка виконує повноваження виконавчого органу товариства:
ідентифікаційний код
найменування

місцезнаходження: індекс Автономна Республіка Крим область м. Київ м. Севастополь

назва області

назва району

назва населеного пункту

назва району в населеному пункті

назва іменованого об'єкта

тип та назва площі, вулиці, провулку тощо

номер будинку номер корпусу тип приміщення номер приміщення

Прим. Зазначаються виключно реквізити адреси, які є наявними, зокрема, реквізит "назва області" зазначається виключно у разі обрання значення
"область", реквізити "назва району" та "назва населеного пункту" не зазначаються у разі обрання значення "м. Київ" чи "м. Севастополь".
обмеження керівника щодо представництва юридичної особи: відсутні наявні:

Відомості про державний орган, до сфери управління якого належить юридична особа публічного права (за наявності):
ідентифікаційний код
найменування
(з 01 травня 2023 року) 4 сторінка форма 2
Засновник/учасник:
тип дії (у разі державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу):
зміна відомостей включення виключення
для фізичної особи:
прізвище Л Е О Н О В И Ч
власне ім’я М А К С И М
по батькові (за наявності) Ю Р І Й О В И Ч
дата народження реєстраційний номер облікової картки платника податків
0д 1д . 0м 8м . 2р 0р 0р 5р 3 8 5 6 4 0 5 7 7 1
унікальний номер запису в ЄДДР (за наявності) паспортні дані (серія/номер або номер)
- / 0 0 9 5 6 7 1 8 7
країна громадянства
У К Р А Ї Н А

для юридичної особи:

ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер (код) в країні реєстрації
найменування

Місце проживання/місцезнаходження: країна

У К Р А Ї Н А

7 9 0 6 6 індекс Автономна Республіка Крим область м. Київ м. Севастополь

назва області Л Ь В І В С Ь К А
назва району

назва населеного пункту Л Ь В І В

назва району в населеному пункті С И Х І В С Ь К И Й
назва іменованого об'єкта

тип та назва площі, вулиці, провулку тощо

В У Л И Ц Я З У Б Р І В С Ь К А
номер будинку номер корпусу тип приміщення номер приміщення
1 9
Прим. Зазначаються виключно реквізити адреси, які є наявними, зокрема, реквізит "назва області" зазначається виключно у разі обрання значення
"область", реквізити "назва району" та "назва населеного пункту" не зазначаються у разі обрання значення "м. Київ" чи "м. Севастополь". Місце
проживання/місцезнаходження в іноземній країні зазначається з урахуванням особливостей присвоєння адрес в такій країні.
інформація для здійснення зв'язку з засновником/учасником (номер телефону та/або адреса електронної пошти):
+ 3 8 0 9 8 6 5 9 8 5 9 2

розмір частки в статутному/складеному капіталі/пайовому фонді грн. коп.

Прим. Якщо осіб, які є засновниками/учасниками, більше ніж одна, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 4 заяви. При цьому в полі
"Засновник/учасник" проставляється відповідно символ та число "№1", "№2" і т.д.
(з 01 травня 2023 р.) 5 сторінка форма 2

Кінцевий бенефіціарний власник: відсутній (обґрунтована причина відсутності зазначена у структурі власності) наявний
тип дії (у разі державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу):
зміна відомостей включення виключення

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

дата народження реєстраційний номер облікової картки платника податків
д д . м м . р р р р
унікальний номер запису в ЄДДР (за наявності) паспортні дані (серія/номер або номер)
- /
паспортні дані (серія/номер або номер) паспортні дані (серія/номер або номер)
/ /
країни громадянства/підданства

місце проживання: країна

індекс Автономна Республіка Крим область м. Київ м. Севастополь

назва області

назва району

назва населеного пункту

назва району в населеному пункті

назва іменованого об'єкта

тип та назва площі, вулиці, провулку тощо

номер будинку номер корпусу тип приміщення номер приміщення

Прим. Зазначаються виключно реквізити адреси, які є наявними, зокрема, реквізит "назва області" зазначається виключно у разі обрання значення
"область", реквізити "назва району" та "назва населеного пункту" не зазначаються у разі обрання значення "м. Київ" чи "м. Севастополь". Місце
проживання/місцезнаходження в іноземній країні зазначається з урахуванням особливостей присвоєння адрес в такій країні.
характер та міра (рівень, ступінь, частка) бенефіціарного володіння (вигоди, інтересу, впливу):
прямий вирішальний вплив (контроль):
відсоток частки статутного/складеного капіталу/пайового фонду чи відсоток права голосу ,
непрямий вирішальний вплив (контроль):
відсоток частки статутного/складеного капіталу/пайового фонду чи відсоток права голосу , та/або
інший характер та міра впливу:

Прим. Якщо осіб, які є кінцевими бенефіціарними власниками, більше ніж одна, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 5 заяви. При цьому в
полі "Кінцевий бенефіціарний власник" проставляється відповідно символ та число "№1", "№2" і т.д.
(з 01 травня 2023 р.) 6 сторінка форма 2
Інформація для здійснення зв’язку з юридичною особою:
номер телефону та/або додатково номер телефону/факсу (за бажанням)
+ 3 8 0 + 3 8 0
адреса електронної пошти

адреса сторінки в мережі Інтернет (за бажанням)

Відомості про припинення (заповнюється у разі державної реєстрації припинення юридичної особи)

Тип припинення: реорганізація ліквідація

Підстава для проведення державної реєстрації припинення (обирається одна із підстав):
рішення засновників (учасників) або уповноваженого органу юридичної особи

рішення державного органу (крім державного органу, який діє як уповноважений орган юридичної особи)

судове рішення
Відомості про державну реєстрацію припинення юридичної особи в результаті реорганізації:
злиття приєднання поділ перетворення

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

ідентифікаційний код юридичної особи - правонаступника

Прим. Якщо юридичних осіб - правонаступників більше ніж полів у заяві, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки 6 заяви. При цьому в полі
"Відомості про припинення" проставляється відповідно символ та число "№1", "№2" і т.д.
Відомості про заявника та, у випадку подання заяви в паперовій формі - спосіб отримання виписки в паперовій формі

Прізвище

Власне ім’я

По батькові (за наявності)

Паспортні дані (серія/номер або номер) / дата видачі д д . м м . р р р р

ким видано

Унікальний номер запису в ЄДДР (за наявності) Номер телефону (за бажанням)
- + 3 8 0

Прошу надати виписку у паперовій формі (за бажанням): особисто заявнику поштовим відправленням на адресу місцезнаходження
(з 01 травня 2023 р.) 7 сторінка форма 2
Відомості про особу, відмінну від керівника, яка може вчиняти дії від імені юридичної особи (за наявності)
Тип дії (у разі державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу):
зміна відомостей включення виключення

Прізвище

Власне ім’я

По батькові (за наявності)

Дата народження Реєстраційний номер облікової картки платника податків або

д д . м м . р р р р
Унікальний номер запису в ЄДДР (за наявності) паспортні дані (серія/номер або номер)
- /
Прим. Паспортні дані вказуються виключно для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером
паспорта.
Обмеження особи щодо представництва юридичної особи: відсутні наявні:

Тип дії (у разі державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу):
зміна відомостей включення виключення

Прізвище

Власне ім’я

По батькові (за наявності)

Дата народження Реєстраційний номер облікової картки платника податків або

д д . м м . р р р р
Унікальний номер запису в ЄДДР (за наявності) паспортні дані (серія/номер або номер)
- /
Прим. Паспортні дані вказуються виключно для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером
паспорта.
Обмеження особи щодо представництва юридичної особи: відсутні наявні:

Прим. Якщо осіб, які можуть вчиняти дії від імені юридичної особи, більше ніж відповідних полів на сторінці, заповнюється відповідна кількість аркушів
сторінки 7 заяви. При цьому в полі "Відомості про особу, відмінну від керівника, яка може вчиняти дії від імені юридичної особи" проставляється
відповідно символ та число "№1", "№2" і т.д.
(з 01 травня 2023 р.) 8 сторінка форма 2
Відомості про правонаступництво (за наявності)

Державна реєстрація створення юридичної особи у результаті:

злиття виділ поділ перетворення

Державна реєстрація змін до відомостей про юридичну особу у зв'язку з приєднанням

Відомості про юридичних осіб, правонаступником яких є юридична особа:
ідентифікаційний код попередньої юридичної особи

ідентифікаційний код попередньої юридичної особи

ідентифікаційний код попередньої юридичної особи

ідентифікаційний код попередньої юридичної особи

ідентифікаційний код попередньої юридичної особи

Відомості про юридичних осіб - правонаступників (у разі державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу у зв'язку з виділом):
ідентифікаційний код правонаступника

ідентифікаційний код правонаступника

ідентифікаційний код правонаступника

ідентифікаційний код правонаступника

ідентифікаційний код правонаступника

Відомості про незакриті відокремлені підрозділи юридичної особи в частині належності до юридичної особи - правонаступника:
ідентифікаційний код відокремленого підрозділу попередньої юридичної особи
найменування відокремленого підрозділу з урахуванням найменування юридичної особи - правонаступника:

ідентифікаційний код відокремленого підрозділу попередньої юридичної особи

найменування відокремленого підрозділу з урахуванням найменування юридичної особи - правонаступника:

ідентифікаційний код відокремленого підрозділу попередньої юридичної особи

найменування відокремленого підрозділу з урахуванням найменування юридичної особи - правонаступника:

ідентифікаційний код відокремленого підрозділу попередньої юридичної особи

найменування відокремленого підрозділу з урахуванням найменування юридичної особи - правонаступника:

ідентифікаційний код відокремленого підрозділу попередньої юридичної особи

найменування відокремленого підрозділу з урахуванням найменування юридичної особи - правонаступника:

Прим. Якщо відповідних юридичних осіб або незакритих відокремлених підрозділів більше ніж полів у заяві, заповнюється відповідна кількість аркушів
сторінки 8 заяви. При цьому в полі "Відомості про правонаступництво" проставляється відповідно символ та число "№1", "№2" і т.д.
(з 01 травня 2023 р.) 9 сторінка форма 2
Відомості про обрання системи оподаткування (за бажанням)

Зареєструвати платником податку на додану вартість з д д . м м . р р р р

Обираю спрощену систему оподаткування, обліку та звітності з д д . м м . р р р р або

з дати державної реєстрації створення юридичної особи

Група платника єдиного податку: третя група четверта група

Обрана ставка єдиного податку відсотків

Місце провадження господарської діяльності: місцезнаходження територія України інша адреса:

індекс Автономна Республіка Крим область м. Київ м. Севастополь

назва області

назва району

назва населеного пункту

назва району в населеному пункті

назва іменованого об'єкта

тип та назва площі, вулиці, провулку тощо

номер будинку номер корпусу тип приміщення номер приміщення

Прим. Зазначаються виключно реквізити адреси, які є наявними, зокрема, реквізит "назва області" зазначається виключно у разі обрання значення
"область", реквізити "назва району" та "назва населеного пункту" не зазначаються у разі обрання значення "м. Київ" чи "м. Севастополь".
Обрані види економічної діяльності:
1 . 8 . 15 . 22 .
2 . 9 . 16 . 23 .
3 . 10 . 17 . 24 .
4 . 11 . 18 . 25 .
5 . 12 . 19 . 26 .
6 . 13 . 20 . 27 .
7 . 14 . 21 . 28 .

Підписанням цієї заяви, у тому числі уповноваженою особою, юридична особа зобов'язується перебуваючи на спрощеній системі оподаткування,
обліку та звітності не здійснювати види діяльності, передбачені підпунктом 291.5.1 пункту 291.5 статті 291 Податкового кодексу України.
Відомості про заявника - уповноважену особу (у разі подання заяви з відомостями про обрання системи оподаткування уповноваженою особою):
прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків або паспортні дані (серія/номер або номер)
/
Прим. Паспортні дані вказуються виключно для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером
паспорта.
(з 01 травня 2023 р.) 10 сторінка форма 2
Відомості про включення до Реєстру неприбуткових установ та організацій (за бажанням)

Прошу включити до Реєстру неприбуткових установ та організацій

Найменування організації вищого рівня (за наявності)

Ідентифікаційний код організації вищого рівня (за наявності організації вищого рівня)
Відомості про заявника - уповноважену особу (у разі подання заяви з відомостями про включення до Реєстру неприбуткових установ та організацій
уповноваженою особою):
прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків або паспортні дані (серія/номер або номер)
/
Прим. Паспортні дані вказуються виключно для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером
паспорта.