Додаток 4.

4
до Порядку використання системи
дистанційного обслуговування «Клієнт
казначейства – Казначейство» в органах
Державної казначейської служби України

ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________
(посада)

_____________________________
____________ Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ
(підпис)

«___» ____________ 20___ р.

М. П.*
«___» __________ 20____ № __________

ЗАЯВКА
для отримання виписки з рахунків за надходженнями засобами системи
дистанційного обслуговування клієнтів з використанням програмно-
технічного комплексу «Клієнт казначейства – Казначейство»
(для органу, що контролює справляння надходжень бюджету)

Розділ I. Інформація про клієнта

Повне найменування органу,
що контролює справляння
надходжень бюджету
Код за ЄДРПОУ
Код розпорядника
бюджетних коштів
Адреса

Розділ II. Інформація про користувача (підписувача)

Прізвище, ім’я, по батькові
(за наявності) підписувача
Посада
Робочий номер телефону
Серійний номер
кваліфікованого сертифіката
відкритого ключа
Електронна адреса
Прізвище та ініціали
латиницею
Номер мобільного телефону
для отримання сповіщень від
СДО
 2
Розділ III. Реквізити для отримання виписки

Код класифікації за доходами

Код відомчої ознаки (за наявності)

З вимогами договору про дистанційне розрахункове обслуговування з

використанням програмно-технічного комплексу «Клієнт казначейства –
Казначейство» між _____________________________________________ та
____________________________________________________________________
№ _____ від ______________ 20__ року, Регламентом роботи кваліфікованого
надавача електронних довірчих послуг Державної казначейської служби
України та відповідними інструкціями з експлуатації ознайомлений(на)

______________________ ______ __________________ _______

(посада користувача) (підпис) (ініціали та прізвище) (дата)

Перевірено (заповнюється спеціалістом, що відповідає за обслуговування рахунків за

надходженнями):

Відповідність даних постанові Кабінету Міністрів України від 16.02.2011 № 106:

______________________ ______ __________________ _______

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище) (дата)

*Для клієнтів, які є суб’єктами господарювання, організаціями та не утримуються за рахунок

бюджетних коштів, використання печатки відповідно до законодавства не є обов’язковим.

Відмітка про надання/скасування доступу

(заповнюється відповідальною особою органу Казначейства – адміністратором ПТК
«Клієнт казначейства – Казначейство»)
Надання доступу Скасування доступу
Прізвище та Прізвище та
Дата Підпис Дата Підпис
ініціали ініціали

Особливі відмітки
Прізвище та
Дата Зміст Підпис
ініціали