ПОГОДЖЕНО

__________________________________
(посада керівника)

__________________________________

____________ Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ

(підпис)

«___» ____________ 20___ р.

М. П.*

ЗАЯВА
про підключення клієнта до
системи дистанційного обслуговування
«Клієнт казначейства – Казначейство» (СДО)

1. Повне найменування
клієнта

2. Код клієнта за ЄДРПОУ

3. Код та найменування
органу Казначейства, в
якому обслуговується
клієнт

4. Код та найменування
територіального
підрозділу
кваліфікованого надавача
електронних довірчих
послуг Казначейства для
отримання клієнтом
ключових даних до
комплексу
криптографічного захисту
інформації

5. Категорія клієнта (обрати Головний розпорядник

один із варіантів)
Розпорядник 2-го рівня
Розпорядник 3-го рівня
Одержувач
Інший клієнт
6. Візування документів у За типовою схемою візування документів
СДО здійснюється:
(проставити відмітку
 Продовження Заяви
навпроти обраного) За індивідуальною схемою візування
документів, що додається
7. Клієнт є органом, що Так
здійснює погодження/
затвердження документів Ні
інших установ

8. Клієнт є органом, що
Так: 1) найменування контролюючого органу,
контролює справляння до якого належить клієнт** _____________
надходжень бюджету
______________________________________
(** відповідно до
постанови Кабінету ______________________________________
Міністрів України від
16.02.2011 № 106) 2) код 3) код класифікації доходів
відомчої бюджету
ознаки
(за наявності)

(продовжити перелік за
необхідності)

Ні

9. Клієнт є місцевим
Так: 1) код області 2) номер бюджету в
фінансовим органом (відповідно до межах області
Довідника місцевих (відповідно до
бюджетів, який Довідника
ведеться адміністративно-
Міністерством територіальних
фінансів України) одиниць України)

Ні

10. Надавати в СДО

інформацію про рахунки МФО 820172
згідно з типовим
переліком субрахунків, МФО 899998
відкритих за:
11. Додатково надавати
1.
інформацію в СДО про
2.
рахунки:
3.
(за потреби, зазначаються
номери рахунків в IBAN)

*Для клієнтів, які є суб’єктами господарювання, організаціями та не утримуються за рахунок бюджетних

коштів, використання печатки відповідно до законодавства не є обов’язковим.
 Продовження Заяви
(зворотній бік документа)
Відмітки органу Казначейства:
1. Перевірено (заповнюється відповідальною особою органу Казначейства):

- наявність чинного Договору про дистанційне розрахункове обслуговування;

- відповідність підпису керівника та відбитка печатки у графі «ПОГОДЖЕНО»
зразкам у Картці із зразками підписів та відбитка печатки;
- реквізити рахунків (у разі заповнення п. 11):
___________________ ______________________ __________
(посада) (підпис, ініціали та прізвище) (дата)

відповідність даних постанові Кабінету Міністрів України від 16.02.2011 № 106:

___________________ ______________________ __________

(посада) (підпис, ініціали та прізвище) (дата)

клієнт є небюджетною установою та не має в штатному розписі посади бухгалтера

(лише для інших клієнтів):

___________________ ______________________ __________

(посада) (підпис, ініціали та прізвище) (дата)

2. Заповнюється відповідальною особою органу Казначейства – адміністратором

реєстрація клієнта у системі дистанційного обслуговування:

___________________ ______________________ __________
(посада) (підпис, ініціали та прізвище) (дата)