Додаток 5

до Порядку використання системи

дистанційного обслуговування «Клієнт
казначейства – Казначейство» в органах
Державної казначейської служби України

ЗАТВЕРДЖУЮ
_____________________________
(посада)

_____________________________
____________ Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ
(підпис)

«___» ____________ 20___ р.

М. П.*

«___» ___________ 20____ № __________

ЗАЯВКА
про скасування доступу до системи дистанційного обслуговування
клієнтів з використанням програмно-технічного комплексу
«Клієнт казначейства – Казначейство»

Розділ I. Інформація про клієнта

Повне найменування
клієнта
Код за ЄДРПОУ клієнта
Адреса
Найменування органу
ДКСУ, в якому
обслуговується клієнт
Код органу ДКСУ, в якому
обслуговується клієнт

Розділ II. Інформація про користувача (підписувача)

Прізвище, ім’я, по батькові
(за наявності) підписувача
Посада
Робочий номер телефону
Серійний номер
кваліфікованого
сертифіката відкритого
ключа

Я попереджений(на) про персональну відповідальність за збереження в

таємниці своїх паролів та іншої конфіденційної інформації, що стала мені
 2
Продовження додатка 5

відома у зв’язку з виконанням функціональних обов’язків відповідно до

вимог договору про дистанційне розрахункове обслуговування з
використанням програмно-технічного комплексу «Клієнт казначейства
– Казначейство» між ______________________________ та
__________________________ № _____ від ____________ 20___ року,
Регламентом роботи акредитованого центру сертифікації ключів Державної
казначейської служби України та відповідними інструкціями з експлуатації.

_________________________________________________ _____________________ _____________________

(посада користувача) (підпис) (ініціали та прізвище)

_____________________
(дата)

*Для клієнтів, які є суб’єктами господарювання, організаціями та не утримуються за рахунок

бюджетних коштів, використання печатки відповідно до законодавства не є обов’язковим.