ТОВ «Воля-Кабель»

ІПН 307779126592, ЄДРПОУ 30777913

IBAN UA383510050000026003062793500

Директору ТОВ «ВОЛЯ-КАБЕЛЬ»

Абонента
______________________________________________
______________________________________________
(повне прізвище, ім’я та по батькові абонента у родовому відмінку)

Договір / Протокол замовлених послуг та обладнання

№ ___________________________________________
(діючий номер договору)
Адреса:
______________________________________________
______________________________________________
(адреса надання послуг(и))
Повірений1
__________________________________________
__________________________________________
(повне прізвище, ім’я та по батькові повіреної особи у родовому відмінку)

Заява
Прошу припинити надання Послуг(и): ____________________________________________________
(послуги доступу до пакетів телепрограм / послуги доступу до Інтернету / послуги доступу до ТБ+Інтернет)

□ та розірвати договірні відносини

з «____»________________20____ р.

Причина відмови: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Абонент/Повірений передав, а Підприємство прийняло, наступне обладнання (далі - Сторони):

Комплектність Механічні
Картка авторизації/
Обладнання Марка Серійний номер Умови отримання (повна/ пошкодження
MAC-адреса модему
неповна) (відсутні/присутні)
TB- тюнер/
САМ-модуль/
HD- Тюнер/ IP-Тюнер
Модем/
Точка доступу (Wi-Fi)/
USB адаптер (Wi-Fi)
(заповнити, якщо по договору є орендне обладнання, яке необхідно повернути на ЦПО разом з даною Заявою)

Сторони щодо переданого обладнання претензій не мають.

Ознайомлений з Правилами надання та отримання телекомунікаційних послуг, згідно з якими
припинення надання Послуги та розірвання договірних відносин не звільняють від сплати
заборгованості за надані раніше Послуги, Додаткові послуги та пакети, сервісні послуги.
Повідомляємо, що за даною Заявою надання позначених(ої) Послуг(и) буде припинено
□ та розірвано договірні відносини
з дати, що вказана у даній Заяві

«______»_________________20____р _________________________________________________
(дата оформлення заяви) (підпис та ПІБ абонента / повіреного)

«______»_________________20____р _________________________________________________
(дата оформлення заяви) (підпис та ПІБ керівника)

1
за умови наявності належним чином оформлених документів, що підтверджують повноваження Повіреного
 ТОВ «Воля-Кабель»
ІПН 307779126592, ЄДРПОУ 30777913
IBAN UA383510050000026003062793500

Директору ТОВ «ВОЛЯ-КАБЕЛЬ»

Необхідно зазначити Абонента
ПІБ Абонента ______________________________________________
_____ Іванова Івана Івановича____________________
(повне прізвище, ім’я та по батькові абонента у родовому відмінку)
Необхідно зазначити номер договору та дату
початку дії. Якщо не пам’ятаєте ці дані, їх Договір / Протокол замовлених послуг та обладнання
можна переглянути на Порталі Абонента в № ________222222222__________________________
розділі «Мої контакти» або відновити за (діючий номер договору)
посиланням https://u.to/iANxGw
Адреса: ______________м.Київ, Березняківська 38, кв.
116___________________________________________
(адреса надання послуг(и))
Повірений2
Необхідно зазначити адресу __________________________________________
надання послуг (повне прізвище, ім’я та по батькові повіреної особи у родовому відмінку)

Заява
Прошу припинити надання Послуг(и): __________________ ТБ+Інтернет_____________________
(послуги доступу до пакетів телепрограм / послуги доступу до Інтернету / послуги доступу до ТБ+Інтернет)

 та розірвати договірні відносини Необхідно зазначити дату Необхідно зазначити тип

з «__13__»__серпня___20_21_р відмови від послуг послуги

Причина відмови: __________зависока абонентська плата__________________________________

Абонент/Повірений передав, а Підприємство прийняло, наступне обладнання (далі - Сторони):

Комплектність Механічні
Картка авторизації/
Обладнання Марка Серійний номер Умови отримання (повна/ пошкодження
MAC-адреса модему
неповна) (відсутні/присутні)
TB- тюнер/
САМ-модуль/
HD- Тюнер/ IP-Тюнер
Модем/
Точка доступу (Wi-Fi)/
USB адаптер (Wi-Fi)

(заповнити, якщо по договору є орендне обладнання, яке необхідно повернути на ЦПО разом з даною Заявою)

Сторони щодо переданого обладнання претензій не мають.

Ознайомлений з Правилами надання та отримання телекомунікаційних послуг, згідно з якими
припинення надання Послуги та розірвання договірних відносин не звільняють від сплати
заборгованості за надані раніше Послуги, Додаткові послуги та пакети, сервісні послуги.
Повідомляємо, що за даною Заявою надання позначених(ої) Послуг(и) буде припинено
 та розірвано договірні відносиниНеобхідно зазначити дату
написання Заяви
Необхідно зазначити
ПІБ Абонента та підпис
з дати, що вказана у даній Заяві

«__12__»___серпня___20_21_р ______/підпис/_______Іванов Іван Іванович_________

(дата оформлення заяви) (підпис та ПІБ абонента / повіреного)

«______»____________20____р _________________________________________________
(дата оформлення заяви) (підпис та ПІБ керівника)

Усі персональні дані, інформація про адресу, номер договору та інші дані, використані при
заповненні зразків заяв, є вигаданими та будь-який збіг з реальними даними випадковий.

2
за умови наявності належним чином оформлених документів, що підтверджують повноваження Повіреного