Директору ТОВ “ВОЛЯ-КАБЕЛЬ”

Дзюбенку Антону Вікторовичу

Абонента ___________________________
Договір / Протокол замовлених послуг та
обладнання № _______________________
Адреса: _____________________________
(адреса надання послуги)
Повірений*

Заява

Прошу припинити надання Послуг(и): _______________

☐ та розірвати договірні відносини
з ______________

Причина відмови:_____________________________________

Абонент/Повірений передав, а Підприємство прийняло, наступне обладнання (далі - Сторони):

Картка авторизації/ Комплектність Механічні
Обладнання Марка Серійний номер Умови отримання MAC-адреса (повна/ пошкодження
модему неповна) (відсутні/присутні)

TB- тюнер/
САМ-модуль/
HD- Тюнер/
IP-Тюнер

Модем/
Точка доступу (Wi-Fi)/
USB адаптер (Wi-Fi)

Сторони щодо переданого обладнання претензій не мають.

Ознайомлений з Правилами надання та отримання телекомунікаційних послуг, згідно з якими припинення надання Послуги
та розірвання договірних відносин не звільняють від сплати заборгованості за надані раніше Послуги, Додаткові послуги та
пакети, сервісні послуги.

Повідомляємо, що за даною Заявою надання позначених(ої) Послуг(и) припинено

☐ та розірвано договірні відносини
з __________________

____________________________/ _____________________________/
підпис та ПІБ абонента

_________________ ___________________________/______________________________________/
дата оформлення заяви підпис та ПІБ керівника м.п.

* за умови наявності належним чином оформлених документів, що підтверджують повноваження Повіреного.