ОПИТУВАЛЬНИК КЛІЄНТА - ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ - ПІДПРИЄМЦЯ

З метою виконання вимог щодо проведення належної первірки відповідно встановлених вимог ст. 11 Закону України "Про запобігання та протидію леалізації (відмиванню)
доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення" (надалі - Закон) та Положення про здійснення
установами фінансового моніторингу, в частині надання ними фінансової послуги щодо переказу коштів, затвердженого постановою Правління НБУ від 28.07.2020 №107,
просимо Вас зазначити нижченаведену інформацію. Наголошуємо, у випадках передбачених ст. 15 Закону, Товариство вимушено буде відмовитися від встановлення
(підтримання) ділових відносин (у т.ч. шляхом розірвання ділових відносин).
№ п/п Питання Відповідь
1 Прізвище, Ім`я та (за наявності) По батькові

Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або номер (за

його наявності - Серія) паспорта громадянина України в якому проставлено
2 відмітку про відмову від прийняття реєстраційного номеру облікової
картки платника податків, або номер паспорта із записом про відмову від
прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків в
електронному безконтактному носії

3 Дата народження

Місце та країна народження

Населений пункт
Район
Область
Країна
5 Громадянство
Відомості про документ, що посвідчує особу Оберіть варіант
Номер (та за наявності - Серію)
Назва органу, що видав документ
6 Дата видачі
Термін дії (за наявності )
Унікальний номер запису з Єдиного державного демографічного реєстру (за
наявності)
Адреса

Місце проживання

Місце проведення діяльності

Номер контактного телефону/факсу Електронна пошта (за наявності)/веб-сайт

Мобільний

8
Робочий
Ел. Пошта

Веб-сайт
Дата та номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб,фізичних осіб-підприємців та громадських формувань про проведення державної
реєстрації

Дата реєстрацїі

9
№ державної реєстрації

Орган реєстрації

Види підприємницької діяльностіт - КВЕД (основний)

10
 11 Характеристика суті діяльності

Чи є Ви, або члени Вашої сім`ї** політично значуща особа,* або членом
сім`ї**політично значущої особи, або пов`язаною з політично значущою Оберіть варіант
12
особою***?
Оберіть варіант
ПІБ політично значущої особи

Рахунки, що відкриті в банках

13
Назва банку
Номер рахунку UA
Чи є Ви засновником / учасником або керівником юридичних осіб?

14 Назва
Код ЄДРПОУ
Частка в капіталі (%)

Ваш фінансовий стан:

Доходи, отримані за останні 12 місяців, (еквівалент у грн.) - дані з

Декларації про доходи або Звіту суб’єкта малого підприємства-фізичної
15 особи-платника єдиного податку Оберіть варіант

Збиток за останні 12 місяців (сума, грн.)

Кредитна заборгованість перед банками (сума, грн.)

Кількість працівників (кіл-ть)
Наявність у особистій власності:

Нерухомість (так/ні)
Оберіть варіант
Земельна ділянка (так/ні) Оберіть варіант
16
Автомобіль (так/ні) Оберіть варіант
Цінні папери (так/ні) Оберіть варіант
Депозити в банках (так/ні) Оберіть варіант
17 Період діяльності на ринку за видами діяльності Оберіть варіант
18 Тарифний план в рамках послуги "Контроль оплати" Тарифний план 2
19 Заплановаий обсяг фінансових операцій у квартал (тис.грн.) 5000,00 тис. грн.
Місце роботи, посада
20 Назва організації ФОП
Посада Підприємець
Наявність ліцензії (дозволу) на право здійснення певних операцій
(діяльності) Ні
Назва
21
Серія №
Ким видана
Термін дії
Уповноважені особи:
Фізична особа (особи), яка діє від імені або за дорученням клієнта Відсутні
(представник клієнта)
Прізвище Ім`я По батькові Відсутні
Документ, що посвідчує особу Відсутні
Серія (за наявності) Номер Відсутні
Назва органу, що видав документ Відсутні
Дата видачі Відсутні
Термін дії (за наявності ) Відсутні
Унікальний номер запису з Єдиного державного демографічного реєстру (за Відсутні
наявності)
РНОКПП (за наявності) Відсутні
22 Місце реєстрації Відсутні
Місце проживання Відсутні
Дата народження Відсутні
Місце та країна народження Відсутні
Відсутні
Довіреність, №, від (дата)
Термін дії Відсутні
Нотаріус, що зареєстрував Відсутні
Чи є особа, що діє від Вашого імені політично значуща особа,* або членом
сім`ї**політично значущої особи, або пов`язаною з політично значущою Ні
особою***?
Не належить
ПІБ політично значущої особи
23 Наявність заборгованості перед бюджетом Ні

24 Зовнішньоекономічна діяльність здійснюється Ні

25 Мета встановлення ділових відносин Підписання договору "Контроль оплати"

УВАГА! Необхідно відповісти на всі поставлені питання опитувальника. Наявність пустих полів без відповіді не допускається. У разі відсутності інформації,
зазначається - "відсутні".

Дата заповнення «_____» ______________ 20____р.

Своїм підписом підтверджую правильність і достовірність наданих Товариству відомостей, зобов’язуюсь протягом одного місяця повідомити про будь-які зміни та надати підтверджуючі документи
стосовно змін зазначеної в цьому Опитувальному листі інформації, а також даю згоду на обробку Товариством персональних даних, з метою здійснення Товариством своєї фінансово-господарської
діяльності, пропонування та/або надання повного кола послуг Товариством та/або третіми особами (будь-які особи з якими Товариство перебуває в договірних відносинах (надалі - "Треті особи"), у
тому числі шляхом здійснення прямих контактів із суб’єктом персональних даних за допомогою засобів зв’язку, надання Третіми особами послуг Товариством для виконання ними своїх функцій
та/або для виконання укладених Товариством з Третіми особами договорів, у т.ч. про відступлення права вимоги, захисту Товариством своїх прав та інтересів, у т.ч. передача даних фінансовим
установам (ураховуючи, але не виключно, страховим та факторинговим компаніям), здійснення Товариством прав та виконання обов’язків за іншими відносинами між Товариством та суб’єктом
персональних даних.
Також, своїм підписом підтверджую ознайомлення та інформування про зобов`язання Товариства забезпечувати обробку персональних данних для цілей виконання Товариством вимог Закону
України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів,одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення"

Дата заповнення «___________» ______________________ 20________р.

_______________________________ _____________________________________ М.П.

Підпис ПІБ
Дякуємо за участь в опитуванні!
Отримано Товариством:

Дата отримання «___________» ______________________ 20________р.

________________________________________ ________________________________________________________
Підпис ПІБ, посада праціввника Товариства

ДО ВІДОМА

* Політично значущі особи - фізичні особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях
** Члени сім’ї : чоловік/дружина або прирівняні до них особи, син, дочка, пасинок, падчерка, усиновлена особа, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням, зять та невістка і прирівняні до них особи,
батько, мати, вітчим, мачуха, усиновлювачі, опікуни чи піклувальники
*** Особи, пов’язані з політично значущими особами - фізичні особи, які відповідають хоча б одному з таких критеріїв:
а) відомо, що такі особи мають спільне з політично значущою особою бенефіціарне володіння юридичною особою, трастом або іншим подібним правовим утворенням або мають будь-які інші тісні
ділові зв’язки з політично значущими особами;
б) є кінцевими бенефіціарними власниками юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, про які відомо, що вони де-факто були утворені для вигоди політично значущих осіб
Національні публічні діячі - (термін вживається у значенні, відповідно до чинного законодавства України у сфері ПВК/ФТ), а саме:
Президент України, Прем’єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України та їх заступники;
керівник постійно діючого допоміжного органу, утвореного Президентом України, його заступники;
керівник та заступники керівника Державного управління справами;
керівники апаратів (секретаріатів) державних органів, що не є державними службовцями, посади яких належать до категорії "А";
Секретар та заступники Секретаря Ради національної безпеки і оборони України;
народні депутати України;
Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України;
голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду, вищих спеціалізованих судів;
члени Вищої ради правосуддя, члени Вищої кваліфікаційної комісії суддів України, члени Кваліфікаційно-дисциплінарної комісії прокурорів;
Генеральний прокурор та його заступники;
Голова Служби безпеки України та його заступники;
Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники;
Директор Державного бюро розслідувань та його заступники;
Директор Бюро фінансових розслідувань та його заступники;
Голова та члени Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення, Голова та члени Антимонопольного комітету України, Голова та члени Національного агентства з питань запобігання
корупції, Голова та члени Рахункової палати, Голова та члени Центральної виборчої комісії, голови та члени інших державних колегіальних органів;
надзвичайні і повноважні посли;
начальник Генерального штабу, Головнокомандувач Збройних Сил України, командувачі Сухопутних військ Збройних Сил України, Повітряних Сил Збройних Сил України, Військово-Морських Сил
Збройних Сил України;
державні службовці, посади яких належать до категорії "А";
керівники органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких прямо чи опосередковано
перевищує 50 відсотків;
члени керівних органів політичних партій.

Діячі, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях - (термін вживається у значенні, відповідно до чинного законодавства України у сфері ПВК/ФТ)
Іноземні публічні діячі - (термін вживається у значенні, відповідно до чинного законодавства України у сфері ПВК/ФТ), а саме:
глава держави, уряду, міністри (заступники);
члени парламенту або інших органів, що виконують функції законодавчого органу держави;
голови та члени правлінь центральних банків або рахункових палат;
члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження у зв’язку з винятковими обставинами;
надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління;
керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств;
члени керівних органів політичних партій
 Підказки для Клієнта
Зазначається повна інформація (без скорочень) щодо Прізвища, Ім`я та (за наявності) По батькові
Зазначається ідентифікаційний податковий номер (ІПН), відповідно до даних з довідки про присвоєння
ідентифікаційного номера фізичної особи - платника податків або картки фізичної особи - платника податків, або
номер (за його наявності - Серія) паспорта громадянина України в якому проставлено відмітку про відмову від
прийняття реєстраційного номеру

Зазначається дата народження в форматі дд.мм.рррр , у відповідності з інформацією з наданого

ідентифікаційного документу
Інформація про місце народження, скорочення згідно даним документа (наприклад: с., м., р-н та ін.), якщо в паспорті
не вказано обл, не зазначається
Зразок

Зазначається інформація про громадянство (на приклад: Україна, США тощо)

Зазначаються дані наданого Вами ідентифікаційного документу
Дані ідентифікаційного документу (виключно як в документі)
Дані ідентифікаційного документу (виключно як в документі, без скорочень)
Дані ідентифікаційного документу (виключно як в документі)
Дані ідентифікаційного документу (виключно як в документі, виключно для документів, в яких передбачено термін
дії)
Дані ідентифікаційного документу/Виключно для документів у формі ID-картки (у разі відсутності, зазначається -
"відсутній")

Зазначається адреса, що повинна відповідати даним ЄДР (Єдиний державний реєстр юридичних осіб, фізичних осіб-
підприємців та громадських формувань) та місця реєстрації, відповідно до наданих ідентифікаційних документів.
Якщо адреса місця реєстрації не співпадає з даними ЄДР, необхідно оновити дані в ЄДР або надати один з наведених
нижче документів:
- Довідку про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, у випадку наявності в паспорті відмітки про прописку у
Донецькій /Луганській обл./АР Крим,
- Договір оренди приміщення, якщо Договір оформлено на дружину/чоловіка, додатково надати Свідоцтво про
одруження, (за наявності інформації в договорі про клієнта)
- Довідку з ЖЕКу про місце проживання,
- Документ підтверджуючий право власності на нерухомість, адреса якої вказана в ЄДР

Зазначається адреса, що повинна відповідати даним ЄДР тафактичного місця ведення підприємницької діяльності
чи розташування офісу, з якого проводиться щоденне керування такою діяльністю
Якщо адреса не співпадає з даними ЄДР, необхідно оновити дані в ЄДР або надати один з наведених нижче
документів:
- Довідку про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, у випадку наявності в паспорті відмітки про прописку у
Донецькій /Луганській обл./АР Крим,
- Договір оренди приміщення, якщо Договір оформлено на дружину/чоловіка, додатково надати Свідоцтво про
одруження, (за наявності інформації в договорі про клієнта)
- Довідку з ЖЕКу про місце проживання,
- Документ підтверджуючий право власності на нерухомість, адреса якої вказана в ЄДР

Зазначається номер мобільного особистого телефону для оперативного зв'язку (Виключно у форматі +380…, але
потрібно внести цифри без +380, потрібний формат сформується автоматично )
Зазначається номер робочого телефону для оперативного зв'язку (за наявності) (Виключно у форматі +380…, але
потрібно внести цифри без +380, потрібний формат сформується автоматично)
Зазначається особистий або корпоративний e-mail для оперативного зв'язку та отримання від ТОВ "НоваПей"
реєстрів з деталізацією по майбутнім переказам
Зазначається за наявності доменне ім'я сайту, за допомогою якого ведеться бізнес.

Зазначається дата державної реєстрації, як ФОП. Необхідна інформація міститься в Єдиному державному реєстрі
на ресурсі https://usr.minjust.gov.ua/content/free-search в розділі "Дата та номер запису про проведення державної
реєстрації"
Зазначається номер запису щодо державної реєстрації, як ФОП. Необхідна інформація міститься в Єдиному
державному реєстрі на ресурсі https://usr.minjust.gov.ua/content/free-search в розділі "Дата та номер запису про
проведення державної реєстрації"
Зазначається державний орган, що проводив реєстрацію ФОП. Необхідна інформація міститься в Єдиному
державному реєстрі на ресурсі https://usr.minjust.gov.ua/content/free-search в розділі "Місцезнаходження
реєстраційної справи"
Зазначається основний вид КВЕДУ, відповідно до Класифікації видів економічної діяльності (КВЕД-2010).
Необхідна інформація також міститься в Єдиному державному реєстрі на ресурсі
https://usr.minjust.gov.ua/content/free-search в розділі "Види діяльності". Зазначається не тільки код, але і назва виду
діяльності - наприклад, «46.43 Оптова торгівля побутовими електротовари й електронною апаратурою
побутового призначення для приймання, запісування, відтворювання звуку й зображення»
Зазначається стисла, але суттєва інформація щодо бізнес-діяльності (вказати категорію/найменування
товарів/послуг за що будуть перераховуватись перекази)
Зазначається інформація про належність ФОПа до категорії політично значущих осіб (РЕР), членів їх сімей, осіб
пов`язаних з РЕР - необхідно обрати так/ні з випадаючого переліку. Перелік посад, які відносяться до категорії РЕР
наведений у кінці опитувальника.
Зазначається вид РЕР - необхідно обрати категорію з випадаючого переліку. Тлумачення відповідних термінів
наведено у кінці опитувальника.
Зазначається повністю П.І.Б. політично значущої особи
Зазначається інформація щодо наявних (відкритих) рахунків у банківських установах. Обовязково зазначається
рахунок, на який здійснюються подальші зарахування прийнятих на Вашу користь платежів/Повинно відповідати
даним в довідці з банку.
Реквізити рахунку, відкритого у банківській установі
Реквізити рахунку, відкритого у банківській установі, в форматі iban (тільки 27 цифр)
Зазначається інформація про всі юридичні особи, в яких ФОП є засновником / учасником або керівником. У випадку
відсутності, зазначається - "відсутні".
Інформація про юридичну особу, якою володіє ФОП
Інформація про юридичну особу, якою володіє ФОП
Зазначається частка у капіталі такої юридичної особи
Зазначається актуальна інформація з останньої поданої до контролюючого органу річної фінансової звітності
(Декларації про майновий стан та доходи, Декларації ФОП - платника ЕП). Дані в обов'язковому порядку
документально підтверджуються, шляхом надання копій відповідного звіту
Зазначається загальна сума отриманого доходу, що зазначена у останній річній Декларації

Зазначається загальна сума збитку, що зазначена у останній річній Декларації. У випадку відсутності
заборгованності - зазначається сума у 0,00 грн.
Зазначається загальна сума кредитної заборгованості перед банками. У випадку відсутності заборгованності -
зазначається сума у 0,00 грн.
Зазначається точна кількість найманих/штатних працівників, які офіційно працевлаштовані
Зазначається наявність власності, якою Ви володієте - необхідно обрати так/ні з випадаючого переліку
Наявність у власності житлових/нежитлових приміщень, будівель, споруд чи іншого нерухомого майна,
переміщення якого неможливе без нанесення значної шкоди його вартості і призначенню (крім земельних ділянок) -
необхідно обрати так/ні з випадаючого переліку
Наявність у власності земельних ділянок - необхідно обрати так/ні з випадаючого переліку
Наявність у власності транспортних засобів тощо - необхідно обрати так/ні з випадаючого переліку
Наявність у власності цінних паперів (на приклад: акцій, інвестиційних сертифікатів, облігацій, векселів тощо) -
необхідно обрати так/ні з випадаючого переліку
Зазначається інформація про наявність коштів, розміщених на банківських депозитних рахунках - необхідно обрати
так/ні з випадаючого переліку
Необхідно обрати з випадаючого переліку інформацію щодо періоду діяльності на ринку
Оберіть тарифний план, по якому буде утримуватися комісія

заповнюється у разі наявності