Справа №

Дата реєстрації: 20____р.

ПОВІДОМЛЕННЯ СТРАХУВАЛЬНИКА
щодо події (ОСЦПВ)
Загальна інформація про випадок
Дзвінок в колл-центр (так/ні) Дата та час дзвінка
Дата випадку 20____р. Час год. Місто
вулиця / на перехр.:
на автодорозі
Інші орієнтири
Найближчий населений пункт
Подія, що відбулася: ДТП з автомобілем наїзд на пішохода пошкодження майна
Інші пошкодження, не пов’язані з автомобілем
Чи були тілесні пошкодження? ТАК  НІ 
Вкажіть П.І.Б. потерпілих

Відомості про власника забезпеченого автомобіля Відомості про водія забезпеченого автомобіля
П.І.Б./назва організації П.І.Б.

ІПН
Адреса: Адреса:

Тел.: Тел.:
СТРАХУВАЛЬНИК

E-mail E-mail
П.І.Б. керівника юридичної особи – власника автомобіля/майна: Посвідчення водія: серія, номер
дата отримання

Відомості про забезпечений автомобіль

Автомобіль (марка, модель)
Реєстраційний номер Рік випуску VIN
Дата останнього техогляду
Чи використовується автомобіль в якості таксі? ТАК  НІ 
Інформація про договір страхування у Страхувальника щодо зазначеного в Поясненні ТЗ:
Договір страхування цивільної відповідальності ОСЦПВВНТЗ № Дата укладання
Строк дії договору з по
Відомості про Потерпілого власника пошкодженого автомобіля або майна
П.І.Б.
Адреса:
Тел.:
П.І.Б.
ПОТЕРПІЛИЙ

Адреса:
Тел.:
П.І.Б.
Адреса:
Тел.:
Відомості про пошкоджений автомобіль
Марка (модель) реєстраційний номерний знак
Марка (модель) реєстраційний номерний знак
Марка (модель) реєстраційний номерний знак
Інформація про звернення в компетентні органи
Дата та час повідомлення: 20___р. год. хв.
Відділ ДАІ, в який повідомлялось про подію
На кого складено адміністративний протокол

1
 Свідки події
П.І.Б. Тел.
П.І.Б. Тел.
Обставини випадку (детальний опис випадку (причина випадку, ситуація на дорозі, швидкість руху а/м, поведінка учасників руху, хто
зафіксував обставини випадку, хто викликав компетентні органи, хто надавав першу допомогу, буксирування і т.ін.):

Схематичне зображення випадку / зіткнення (намалюйте, по можливості якомога точніше, схематичне зображення випадку (відобразіть
положення автомобілів, ситуацію на дорозі, дорожні знаки і т.ін.)

2
 Перелік пошкоджень автомобіля (відзначьте позначкою X пошкоджені частини автомобіля та їх перелік):
Автомобіль Страхувальника Автомобіль Потерпілого
Автомобіль (марка модель)___________________________ Автомобіль (марка модель)___________________________
Реєстраційний номерний знак ________________________ Реєстраційний номерний знак ________________________

Перелік пошкоджень Перелік пошкоджень

Відомості про взаєморозрахунки між учасниками ДТП :

Чи були взаєморозрахунки між учасниками ДТП? ТАК  НІ 
Якщо були, то вкажіть в якій сумі: грн.

У зв’язку з набранням чинності Закону України "Про захист персональних даних" №2297-VI, я надаю згоду щодо обробки та
використання моїх персональних даних ПрАТ "УТСК" у цілях здійснення страхової діяльності Страховика.
Всі відомості, надані мною в цій заяві є правдивими. Я згодний, що у разі підтвердження щодо надання мною неправдивих відмостей
про факт /причини/ обставини страхового випадку, мені буде відмовлено у виплаті страхового відшкодування.

" " 20__ р. /

підпис П.І.Б.