Шановні клієнти!

У випадку звернення Застрахованої особи за отриманням медичних послуг

безпосередньо до медичного закладу за попереднім погодженням з сервісним центром
Страховика, для відшкодування власних витрат, що були понесені Застрахованою особою
під час надання медичної допомоги, Застрахована особа зобов’язана впродовж 30
(тридцяти) календарних днів з моменту закінчення надання медичної допомоги надати
необхідні документи по опції «обстеження»:

1) Заява (додається)
2) Копія консультативного висновку лікаря із зазначенням дати відвідування, ПІБ,
діагнозу, призначених діагностичних обстежень та лікування, завірених підписом
та печаткою.
3) Акт виконаних робіт або довідка з наступними даними: дата, ПІБ, діагноз, перелік
проведених діагностичних обстежень із зазначенням вартості кожної послуги
окремо, завірених підписом та печаткою (такий документ необхідний, якщо у
фінансовому документі не зазначено Ваше ПІБ).
4) Оригінали фінансових документів, які підтверджують оплату послуг – фіскальні
чеки (в разі відсутності в медичному закладі касового апарату – квитанції до
прибуткового касового ордеру або квитанції банку), товарного чеку (якщо у
фіскальному чеку відсутні назви послуг чи препаратів) про сплату отриманих
медичних послуг;
5) У разі отримання медичних послуг у приватного підприємця (СПД, ПП) додатково
надаються копії Свідоцтва про реєстрацію, ліцензії, свідоцтва платників
податків.
6) Результат обстеження.
7) Паспорт (копія 1,2 стор.)
8) Ідентифікаційний код (копія)

Документи необхідно надати за адресою: ПрАТ "Європейський страховий альянс"

03039, м.Київ, проспект Науки, 3
В разі відправки кур'єрською службою отримувач ПрАТ "Європейський страховий альянс"
ЕДРПОУ 19411125, телефон (067) 449 18 35
 Кому: Приватне акціонерне товариство"Європейський страховий альянс"
Від кого (П.І.Б. повністю)
Адреса проживання ___________________________________________________________
(індекс, місто, район, обл., вул., буд., кв.) _________________________________________________________

Телефон (дом. з кодом міста, моб.) _____________________________, ___________________________

e-mail:

З А Я В А ПРО СТРАХОВУ ВИПЛАТУ

1. 1. Застрахована особа П.І.Б.:

2. № картки Договір № від
3. Опис події:
Дата: ч. м. р. Місце події:
Обставини події:
Причини звернення:

Діагноз:
Надані послуги:

Сума збитків:
4. Додатки до заяви:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5. Належну суму страхової виплати прошу здійснити перерахуванням на банківській рахунок (вказати
реквізити):
Банківські реквізити * Банк: код ЄДРПОУ банку
МФО банку рахунок банку/IBAN
карт. рахунок ІПН отримувача
отримувач
6. Примітки:
( Реквізити банку можна дізнатися в мобільному додатку або зателефонувати на гарячу лінію банку)

* Для здійснення виплати суми страхового відшкодування на банківський рахунок, необхідно надати
банківські реквізити для поповнення карткового рахунку, надані банківською установою.
При некоректному зазначенні банківських реквізитів, ПрАТ “Європейський страховий альянс” може відстрочити здійснення
страхового відшкодування до моменту надання застрахованою особою вірних банківських реквізитів.
Я, що підписався нижче, заявляю про те, що подана в даній заяві інформація (незалежно від того, заповнено
заяву мною особисто або моєю довіреною особою) є повною і правдивою. Я попереджений про те, що у разі
надання неповної або недостовірної інформації, ПрАТ “Європейський страховий альянс” має право відмовити
у виплаті страхового відшкодування.
Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду ПрАТ "Європейський страховий альянс" на обробку
та використання моїх персональних даних виключно з метою та в межах укладеного договору страхування та виконання
вимог законодавства України.
Застрахована особа/ П.І.Б. Підпис Дата
Страхувальник ч. м. р.