1

ДОГОВІР № С-__________
Про надання стоматологічних послуг Застрахованим особам

м. __________ «___»_______201__ року

ТОВ «МАРС-АСИСТАНС», що надалі іменується “Асистанс”, в особі

Директора Дячук Тетяни Василівни, яка діє на підставі Статуту, і стоматологічна
установа:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(далі - Установа), в особі _________________________________________________
______________________________________________________________________,
що діє на підставі Статуту (Положення) з іншої сторони, уклали Договір про
нижченаведене.

1. Предмет договору

1.1. Асистанс доручає, а Установа бере на себе зобов’язання надавати

стоматологічну допомогу громадянам, Застрахованим за Договорами
добровільного медичного страхування, які мають пластикові картки Асистансу
(надалі - Застраховані особи) та документ, що посвідчує особу, а Асистанс
зобов’язується оплатити ці послуги шляхом перерахування виплати за надані
послуги в порядку та на умовах, передбачених цим Договором.
1.2. Установа зобов’язана надавати стоматологічні послуги в рамках
узгодженої між Сторонами медичної програми. Якість лікувально-профілактичного
процесу повинна відповідати усім нормам санітарії ,гігієни і безпеки ,та іншим
вимогам , затвердженим в системі охорони здоров’я України.
1.3. У разі неможливості Установи надати лікувально-профілактичну
стоматологічну допомогу Застрахованій особі в необхідному за домовленістю
Сторін обсязі, за визначеною якістю та у визначені терміни, Установа
якнайшвидше, але не пізніше 24 годин, сповіщає про це Асистанс, який у цьому
випадку має право перевести Застрахованих на обслуговування до іншої
стоматологічної установи.
1.4. При зверненні Застрахованої особи в установу без страхової картки
(та/або попереднього узгодження з Асистансом) для отримання будь-яких послуг,
Установа повинна до початку надання послуг узгодити їх обсяг з Асистансом,
телефонним або факсимільнім зв’язком (див. Додаток 5),крім випадків, які є
невідкладними (гострий зубний біль, травматичне ушкодження внаслідок
нещасного випадку).
1.5. Узгодження обсягу і ліміту страхового покриття та винятків зі
страхової програми, об’єму лікувально-профілактичної допомоги та інші
організаційні питання вирішуються за телефоном цілодобового сервісного центру
Асистансу: тел. (044) 339-99-85, (044) 303-90-72, факс (044)-495-55-47.

1. Вартість послуг та умови оплати

1
 2
2.1. Асистанс сплачує Установі за надані Застрахованим особам
стоматологічні послуги відповідно до тарифів на стоматологічні послуги в обсязі
Програми медичного страхування в межах страхової суми (лімітів
відповідальності, сублімітів відповідальності), зазначеної в Договорі медичного
страхування (страховому полісі), про що належним чином Асистанс сповіщає
Установі.
2.2. При зміні тарифів Установа зобов’язана, не менше ніж за 15 днів до
введення в дію нових тарифів, попередити про це Асистанс.
2.3. Виплати здійснюються шляхом безготівкової оплати Асистансом
рахунків-фактур Установи. Рахунок-фактуру Установа виставляє Асистансу на
підставі підписаного Сторонами Акту наданих послуг. У термін 20 днів з моменту
подання Установою складеного відповідно до цього Договору рахунку-фактури
Асистанс зобов’язаний провести оплату за медичні послуги.
2.4. Установа повинна виставити рахунок-фактуру на пізніше 90 днів від
моменту надання послуг. Рахунки-фактури, виставлені пізніше, ніж 90 днів, від
моменту надання послуг, оплаті Асистансом не підлягають.
2.5. На вимогу однієї із Сторін, у термін 30 днів після закінчення кварталу,
Сторони проводять перевірку взаєморозрахунків з оплати, про що складається акт
звірки.

2. Обов’язки Сторін

3.1. Установа зобов’язана вести облік:

3.1.1. Застрахованих осіб, що отримали медичну допомогу (за прізвищем
та ім’ям, а також за номером страхової картки);
3.1.2. виду, обсягу і термінів надання стоматологічних послуг, наданих
Застрахованим особам;
3.1.3. коштів, що надходять від Асистансу.
3.2. Асистанс зобов'язаний вести облік усіх платіжних документів, що
надійшли від Установи.
3.3. Асистанс має право контролювати обсяг і якість наданої Установою
медичної допомоги Застрахованим особам.
3.4. Перевірки проводяться Асистансом у термін, попередньо узгоджений з
Установою. Результати перевірок оформлюються двостороннім актом.
3.5. В разі незгоди з обсягом та якістю наданих Установою послуг Асистанс
зобов’язаний в термін не більше 5 робочих днів з моменту отримання відповідного
Акту наданих послуг направити Установі обґрунтовану претензію. Розмір оплати
за надані Установою послуги в такому випадку узгоджується між Сторонами
шляхом переговорів.

4. Відповідальність Сторін

4.1. Асистанс може відмовитись повністю від оплати Установі за надані

стоматологічні послуги, які не були узгоджені з Асистансом в порядку
передбаченому п.п. 1.4 та 1.5 Договору.
4.2. Сторони звільняються від відповідальності за невиконання тих
зобов’язань, що стались через форс-мажорні обставини (пожежі, повінь й інші
стихійні лиха, а також війни, народні хвилювання, страйки, тощо). Проте настання
таких обставин не звільняє Сторони від сповіщення один одного про їх настання з
підтвердженням відповідними документами. Сторони не звільняються від
виконання своїх зобов’язань після усунення цих обставин.
2
 3

5. Термін дії та порядок припинення Договору

5.1. Цей Договір вступає в силу з дати його підписання Сторонами і діє один
рік.
5.2. Договір автоматично продовжується на кожен наступний рік, якщо
жодна зі Сторін не заявила про розірвання Договору за 30 діб до дати його
закінчення.
5.3. Цей Договір може бути доповнений у разі подання письмової заяви
однією зі Сторін не пізніше, ніж за 5 днів до моменту внесення змін до даного
Договору.
5.4. Договір може бути припинений в односторонньому порядку однією зі
Сторін. При цьому, припинення договору не звільняє Сторони від виконання
зобов’язань за цим Договором, які виникли під час дії Договору та не виконані
Сторонами на момент його припинення. Про намір розірвати Договір в
односторонньому порядку Сторона повинна повідомити іншу Сторону шляхом
письмової заяви не пізніше, ніж за 30 днів до дати розірвання Договору.

6. Порядок вирішення суперечностей

6.1 Сторони усі питання намагаються врегулювати між собою шляхом

переговорів. У випадку неможливості розв’язання суперечностей шляхом
переговорів, вони вирішуються в судовому порядку.

7. Інші умови

7.1. Сторони зобов’язані зберігати конфіденційні відомості про майнове

становище один одного, а також про стан здоров’я Застрахованих осіб.
Підписанням даного Договору Сторони дають згоду на обробку своїх
персональних даних, відповідно до вимог Закону України «Про захист
персональних даних» №2297-VI від 01.06.2010р., однак не мають права, без
письмового погодження другої сторони по цьому Договору, на розголошення чи
передачу цих даних третім особам.
7.2 Сторони зобов’язані негайно сповіщати один одного про зміну адреси та
банківських реквізитів.
7.3. З питань, не передбачених цим Договором, Сторони керуються чинним
законодавством України.
7.4. Усі виправлення за текстом цього Договору мають юридичну силу лише
за взаємним їх посвідченням представниками Сторін у кожному окремому випадку.
7.5. Договір складений українською мовою у двох примірниках, що мають
однакову юридичну силу.

8. Перелік додатків до Договору

8.1. Перелік стоматологічних послуг та тарифи на стоматологічні послуги

(Додаток 1).
8.2. Форма Акту наданих послуг (Додаток 2).
8.4. Копія ліцензії Установи (Додаток 4).
8.5. Контактні телефони Асистансу (Додаток 5).
3
 4
8.6. Усі додатки є невід'ємною частиною цього Договору.

9. Реквізити сторін
«Асистанс» «Установа»
ТОВ «МАРС-АСИСТАНС»
Юридична адреса:
02002, м. Київ,
вул. Раїси Окіпної, буд. 8, к. 4
Код ЄДРПОУ 38992204
п/р 26000052725833 в ПАТ КБ «ПриватБанк»,
Печерська філія
МФО 300711

Тел. 044-339-99-85, 044-303-90-72

Директор

____________________/Дячук Т. В./

4
 Додаток №2
до Договору № С-___________________
від ____ __________ 201___р.

1
Акт наданих послуг №____________

м._____________ "____"__________201__р.

Ми, що нижче підписалися, представник "Установи", в особі___________________________, з одного боку, та представник "Асистансу", в особі ________________________________, з
іншого боку, склали цей Акт у тому, що згідно з Договором № С-_____________ від ________________ клієнтам ТОВ «МАРС-АСИСТАНС» за період з "__"_________201__р. по
"___"________201__р. були надані такі стоматологічні послуги:

№ № пластикової Вартість
П.І.Б. Застрахованої особи Дата лікування Діагноз Перелік наданих стоматологічних послуг
картки лікування
1

Всього по _________________________(ПІБ) ___________

2

Всього по _________________________(ПІБ) __________

Загальна сума __________

Послуги, що вказані в данному Акті, виконані в строк та в належному об‘ємі. Сторони не мають претензій одна до одної стосовно цих послуг.

«Асистанс» «Установа»
ТОВ «МАРС-АСИСТАНС»
Юридична адреса:
02002, м. Київ,
вул. Раїси Окіпної, буд. 8, к. 4
Код ЄДРПОУ 38992204
п/р 26000052725833 в ПАТ КБ «ПриватБанк»,
Печерська філія
МФО 300711

Тел. 044-339-99-85, 044-303-90-72

Директор

____________________/Дячук Т. В./

1
 Додаток №5
до Договору № С-________________
від ____ __________ 201___р.

Перелік контактних телефонів Асистансу

З питань узгодження та оплати рахунків:

097-030-67-27

Телефони цілодобового сервісного центру:

(відзвони, запис на консультації, інша медична інформація)

044-339-99-85, 044-303-90-72

факс 044-495-55-47

З спірних питань та питань щодо договору:

заступник директора – Дмитренко Віктор Михайлович

067-404-69-45

E-mail: office@марсассистанс.укр

«Асистанс» «Установа»

ТОВ «МАРС-АСИСТАНС»
Юридична адреса:
02002, м. Київ,
вул. Раїси Окіпної, буд. 8, к. 4
Код ЄДРПОУ 38992204
п/р 26000052725833 в ПАТ КБ «ПриватБанк»,
Печерська філія
МФО 300711

Тел. 044-339-99-85, 044-303-90-72

Директор

____________________/Дячук Т. В./