1

Назва суду
ЗРАЗОК від 16.06.2020 Індекс, адреса

ЗАЯВНИК: ПІБ
---------------------------------------------------------
Реєстраційний номер облікової картки
платника податків:
Місце проживання:
Номер засобів зв’язку:
Тел.:
Офіційна електронна адреса та адреса
електронної пошти -
Заінтересована особа: Орган опіки та піклування:
---------------------------------------------------------
Ідентифікаційний код юридичної особи в
Єдиному державному реєстрі підприємств і
організацій України:

Заінтересована особа: ПІБ

---------------------------------------------------------
Реєстраційний номер облікової картки
платника податків:
Місце проживання:
Номер засобів зв’язку:
Тел.:
Офіційна електронна адреса та адреса
електронної пошти -
Сума сплаченого судового збору:

ЗАЯВА
про усиновлення дитини

Я, громадянин України ПІБ, _____________ року народження, звертаюся до суду з

даною заявою з метою усиновлення ПІБ, ___________ року народження.
Дитина проживає в моїй сім’ї за адресою:
________________________________________ що підтверджується Довідкою про склад сім’ї,
яка видана _______________________________________________________________________
Довідкою від _________ року, що видана ________________________за місцем
проживання дитини підтверджується, що дитина є цілком здоровою.
У __________ році я зареєстрував шлюб з ___________________, що підтверджується
свідоцтвом про шлюб __________________ від ____________ року, яке видано
_________________________________________________________________________________
____________________________ є матір’ю малолітньої дитини -
______________________, що підтверджується свідоцтвом про народження серія _____ №
____________ від ________________ року, яке видано
________________________________________________________________________________.
Дитина вважає мене батьком, хоче носити моє прізвище.
Актом обстеження умов проживання від ___________., що підготовлений
___________________________, підтверджується, що в результаті бесіди
_________________________, що дитина не заперечує проти усиновлення.
На підтвердження задовільного стану мого здоров’я надаю висновок про стан здоров’я
від ______________ року, що наданий __________________________________________.
 2

Я маю постійну роботу, а саме ________________________________________________.

За місцем роботи характеризуюся – позитивно, що підтверджується характеристикою з
місця роботи від __________________.
Для підтвердження розміру отримуваних мною доходів надаю Довідку про доходи від
____________ року за №_________з місця роботи – _______________________
До кримінальної відповідальності не притягувався, не знятої чи не погашеної судимості
не маю та в розшуку не перебуваю, що підтверджується Довідкою МВС України від
____________________.
Додатково повідомляю, що я ніколи не позбавлявся батьківських прав, не був
усиновлювачем іншої дитини, не зловживаю спиртними напоями та наркотичними засобами.
При реєстрації народження відомості про батька дитини зазначено відповідно до ч.1
ст.135 Сімейного кодексу України, що підтверджується витягом з Державного реєстру актів
цивільного стану громадян ___________________________.
Мати дитини не заперечує проти усиновлення, що підтверджується заявою
___________ року, що посвідчена ___________________________________________________
Родина проживає в будинку, що належить мені на праві___________________________
Актом обстеження умов проживання від ________________, що підготовлений
Службою у справах дітей ___________________________, встановлено, що житло повністю
забезпечує потреби проживаючих. Для виховання та розвитку дитини створені належні умови.
Я маю переважне право на усиновлення дитини, відповідно до норм ст. 213 Сімейного
кодексу України оскільки:
- дитина виховується в моїй сім’ї з моменту _________________ з її матір’ю я
перебуваю у шлюбних відносинах.
З ______ року я виховую дитину як рідну, а вона вважає мене батьком. Між нами
склалися теплі сімейні відносини, а тому я вважаю, що усиновлення мною ПІБ відповідатиме
її та моїм найкращим інтересам.
Відповідно до ст. 229 СК України особа, яка подала заяву про усиновлення, може
виявити бажання бути записаною у Книзі реєстрації народжень матір'ю, батьком дитини або
повнолітньої особи. Суд задовольняє таку заяву усиновлювача у рішенні про усиновлення,
якщо це відповідає інтересам дитини.
Згідно ст. 233 СК України на підставі рішення суду про усиновлення в актовий запис
про народження дитини або повнолітньої особи, складений органами державної реєстрації
актів цивільного стану України, орган державної реєстрації актів цивільного стану вносить
відповідні зміни і видає нове Свідоцтво про народження з урахуванням цих змін. Свідоцтво
про народження, що було видане раніше, анулюється.
Відповідно до ч. 3 ст. 314 ЦПК України, за клопотанням заявника (заявників) суд
вирішує питання про зміну імені, прізвища та по батькові, дати і місця народження
усиновленої дитини, про зміну імені, прізвища, по батькові усиновленої повнолітньої особи,
про запис усиновлювачів батьками.
Враховуючи вищенаведене, зважаючи на відсутність перешкод для проведення
усиновлення та на підставі ст.212, 213, 217,218,224, 231 Сімейного кодексу України, ст.311
ЦПК України -

ПРОШУ СУД:

1. дозволити громадянину України _____________________, _________ року

народження, місце народження: __________, що проживає за адресою
______________________________________________________________________

2. внести зміни в актовий запис цивільного стану про народження ПІБ, яка
народилася __________року, що складений __________________________ за № __ від
________ року, в якому змінити прізвище дитини з __________» на «______________», по
батькові змінити з «_________» на «___________» та записати усиновлювача батьком дитини,
в графі "відомості про батька" вказати: батько - __________________, _________________
року народження, громадянин України;
 3

Додатки:

1. Копія паспорту громадянина України та картки платника податків Заявника;

2. Копія свідоцтва про шлюб;
3. Висновок про стан здоров’я Заявника;
4. Довідка МВС;
5. Копія свідоцтва про народження;
6. Заява матері про згоду на усиновлення;
7. Довідка про склад сім’ї Заявника;
8. Висновок органу опіки та піклування;
9. Акт обстеження умов проживання Заявника;
10. Довідка про стан здоров’я дитини.;
11. Копія характеристики на Заявника;
12. Довідка про доходи Заявника на;
13. Копія правоустановчого документу на будинок;
14. Документу про сплату судового збору;
15. Копії поданих документів для заінтересованих осіб.

____________ ____________ ______________

(дата) (підпис) (ПІБ)