ПрАТ "СК "ВУСО"

ЗАЯВА
на виплату страхового відшкодування
за пошкоджене майно

1. Дата, час, точне місце події

Дата події

Час події

Точне місце події

2. Заявник

П.І.Б./ найменування

Адреса
інд._________ м._______________________, вул.____________________________ дім _______ кв _____

Телефон
дом. ______________________________________ , моб. _________________________________________

3. Страхувальник

П.І.Б./ найменування

з « ___ » ___________ 202 ___ р.

Поліс ОСЦПВ Серія ____ № Термін дії
до « ___ » ___________ 202 ___ р.

4.Пошкоджене майно

№ Найменування Кількість Вартість

Власник майна

Адреса

Телефон

Документ про право

володіння, використання
та розпорядження
майном
Страхувальник
пошкодженого майна
5. Які документи оформлювались після ДТП на пошкоджене майно

6. Ким оформлювались документи на пошкоджене майно

7. Фотозйомку з місця події (надав, не надав):

8. Інші учасники події (П.І.Б., адреса, тел.,):

 9. Докази, які підтверджують вимогу про виплату відповідно до законодавства :

10. Обставини події (викласти коротко):

Погодні умови:
11. Компетентні органи, які зареєстрували подію, співробітник (П.І.Б.,тел.):

11.1. Хто викликав і з якого телефону:

12. Свідки події (П.І.Б., адреса, тел.):

13. Служби, які викликались (потрібне підкреслити): швидка допомога, пожежна допомога, поліція, інше
13.1. Куди було доставлено пошкоджене майно:

14. Інформація про взаєморозрахунки

15. Додатки (потрібне підкреслити): копія паспорта та копія ІНН особи, яка одержує страхове відшкодування, інші документи

16. Я сповіщен, що страховик повинен організувати огляд пошкодженого майна протягом 10 днів. Зобов’язуюсь
надати майно для огляду або забезпечити до нього доступ « _____ » _______________ 202 ____ р.

17. Належну суму страхового відшкодування прошу перерахувати на рахунок:

18. За надання недостовірної інформації ПАТ «СК «ВУСО» залишає за собою право звернення до правоохоронних органів

Заявник

" " 202 р.

(підпис) (прізвище, ініціали) м.п.