Голові Правління ПрАТ «СК «УНІКА» Ульє О.В.

(надалі – Страховик)
Від: _________________________________________________________
Адреса: _________________________________________________________
Тел.моб. +38 ( ___ ) ______________ E-mail: ____________________________
(надалі по тексту – Заявник)

ЗАЯВА
Прошу здійснити страхову виплату у зв’язку з нещасним випадком, що стався ___
15 ___
08 20___
21 р.

по договору страхування № __________/_______/__________ від ___ ___ 20___ р.

Зі
✔ мною

З моєю дитиною / застрахованою особою ____________________________________________________________________________________________

(ПІБ того з ким стався випадок)

Страховий випадок (необхідне відмітити):

Травматичні
✔ ушкодження організму
Встановлення інвалідності / встановлення статусу «дитина інвалід»
Смерть застрахованної особи

Обставини випадку: ____________________________________________________________________________________________________________________

ДТП трапилося на перехресті двох вулиць: Інженерна та проспект Центральний, де я здійснював рух по головній дорозі, а водій, в свою чергу, по другорядній. Водій був

_____________________________________________________________________________________________________________________________________
зобов'язаний мене пропустити, але через необачність здійснив рух, чим і викликав ДТП: я врізався у задню праву частину його автівки, після чого мій мопед перегорнувся та відлетів разом зі

_____________________________________________________________________________________________________________________________________
мною. Випадок стався 15 серпня о 12:30.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Страхове відшкодування прошу переказати (необхідне відмітити):

За системою «Аваль-Експрес» (послуга від АТ «Райффайзен Банк Аваль»). З комісією АТ «Райффайзен Банк Аваль» в розмірі 1,0% від суми плате-
жу, але не менше 10,00 грн.за рахунок отримувача згоден(на).
На
✔ розрахунковий рахунок (необхідно зазначити вичерпні реквізити рахунку):

U A 7 7 3 0 5 2 9 9 0 0 0 0 0 2 6 2 0 8 8 6 6 3 1 6 8 8 5
№ особистого рахунку, картки
(якщо наявний) 5 1 6 8 7 5 5 4 41 41 9 0 5 8 9 6

ІПН Отримувача: 3 7 0 0 2 0 6 2 5 2
ПІБ Отримувача: ___________________________________________________________________________________________________________________
Данаусов Марк Ігорович

Ознайомлений, що будь-якi претензiї до Страховика що до призначення платежу в подальшому з моєї сторони будуть вiдсутнi.
На виконання вимог Закону України «Про захист персональних даних» (надалі - Закон), підписанням цієї Заяви Заявник надає Страховику свою повну необмежену строком згоду на обробку його
персональних даних* будь-яким способом, передбаченим Законом, занесення їх до баз персональних даних Страховика, передачу та/або надання доступу третім особам без отримання додаткової згоди
Заявника. Обробка персональних даних здійснюється Страховиком з метою належного виконання вимог законодавства України, врегулювання випадків, що мають ознаки страхового, розслідування,
реалізації права вимоги Страховика до винної особи та провадження страхової діяльності відповідно до чинного законодавства України.

Підписанням цієї Заяви Заявник також надає свою згоду на пропонування йому послуг Страховика, в тому числі шляхом здійснення з ним прямих контактів та відправлення йому повідомлень будь-якими
засобами зв’язку. Заявник повідомлений про його права згідно Закону та про включення його персональних даних до баз персональних даних Страховика.
* У розумінні Закону під персональними даними розуміється будь-яка інформація щодо Заявника, в тому числі, але не виключно, прізвище, ім’я, ім’я по-батькові, дата та місце народження, адреса,
телефон, паспортні дані, ідентифікаційний номер, інформація про належне йому майно, а також інші надані Заявником відомості.

___
16 _____________
серпня 20___ року Підпис заявника: __________________________________
Данаусов Марк Ігорович
(пiдпис)