Приватне акціонерне товариство "Страхова

компанія "УСГ"
Олефіренко Руслан Вікторович
(П.І.Б/найменування заявника)

адреса для листування: Полтавська обл., м. Кременчук,

квартал 101 буд.10-В, кв.19
Заяву зареєстровано тел.: +380671986168
№ ССЦВ-000000000002735 e-mail:

ЗАЯВА
про виплату страхового відшкодування

Відповідно до ст. 35 Закону України «Про обов’язкове страхування цивільно-правової відповідальності власників
наземних транспортних засобів» (далі - Закон) прошу здійснити відшкодування оціненої шкоди заподіяної в
результаті дорожньо-транспортної пригоди (ДТП), що сталася 30 травня 2023 р. за адресою м Світловодськ,
Кіровоградська область, вулиця героїв України внаслідок якої було завдано шкоду:
х транспортному засобу Skoda Octavia з номерним знаком BI9996BO
майну
здоров’ю/життю
Цивільно – правова відповідальність особи, причетної до настання ДТП, застрахована в ПАТ "Страхова компанія "УСГ"
Полісом обов’язкового страхування цивільно – правової відповідальності № EP-209369311, забезпечений транспортний засіб
Geely Emgrand з номерним знаком AP4256CM.
Належне відшкодування прошу здійснити шляхом перерахування коштів на розрахунковий рахунок:
Олефіренко Руслан Вікторович
(П.І.Б./ найменування отримувача)

Mono bank АТ «Універсал Банк"

(назва установи банку, № відділення

IBAN (29 знаків):

ЄДРПОУ отримувача/банку (8 знаків):

МФО банку (6 знаків)

Ід. код (10 знаків):

Картковий або особовий рахунок:

Інформація щодо взаєморозрахунків (проводились/ не проводились)

Інформація про договори інших видів страхування за якими можуть бути задоволені вимоги:
договір № від « » , укладений зі страховою
компанією
До заяви додаються наступні документи:

х Повідомлення про настання події; Х Копія паспорту;

х Пояснення про обставини настання та схема ДТП; х Копію ідентифікаційного номеру;
х Повідомлення про ДТП (Європротокол); Копію Довіреності;
х Копія Схеми місця ДТП, складеної працівниками Поліції; Копію Довідки про присвоєння коду ЄДРПОУ;
х Копія Протоколу про адміністративне правопорушення; Копію Витягу з ЄДР
Постанова Суду;
Фотографії з місця ДТП;
х Копія Полісу страхування;
Х Копія свідоцтва про реєстрацію ТЗ;
х Копія посвідчення водія;

Інші документи:
У випадку конструктивної загибелі, коли сума відновлювального ремонту Т/З перевищує суму ринкової вартості Т/З на момент настання випадку,
не заперечую проти визначення ринкової вартості Т/З у пошкодженому стані за допомогою інтернет – аукціону в тому числі «Автоонлайн Україна».
“21” червня 2023р. Олефіренко Руслан Вікторович
(ПІБ, посада) (підпис) М.П