Додаток 5

до Інструкції про порядок ведення Державного реєстру

Вихідний № _____________ обтяжень рухомого майна та заповнення заяв
(у редакції наказу Міністерства юстиції України
від 20 травня 2008 р. № 829/5)

Заява про надання інформації з

Державного реєстру обтяжень рухомого майна
Вид витягу:  Безкоштовний витяг (на запит органа державної влади)  Платний витяг +

Надати витяг у паперовій формі +

► Параметри запиту:
Реєстраційний номер запису в Державному
реєстрі обтяжень рухомого майна

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ Боржника 2 9 0 4 2 1 0 1 4 5

та /або
ПІБ / Назва Боржника

Кресан Віталія Сергіївна

Серійний номер об’єкта рухомого майна
та /або
Номер державної реєстрації об’єкта рухомого майна

► Відомості про оплату за надання витягу (заповнюється при зверненні за допомогою пошти)

Кошти в сумі грн. перераховані за плат. док. № від дд мм рр

на рахунок № в
назва банку отримувача

МФО
назва отримувача код ЄДРПОУ отримувача

► Відомості про особу, що подає заяву

ПІБ /Назва
Кресан Віталія Сергіївна
Адреса, на яку надіслати витяг
Країна Індекс Область Район
Україна 6 1 0 6 0 Немишлянськиц
Місто (селище) Вулиця буд. корп. кв.
Харків Танкопія 5/1 85

Телефон заявника Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)

0681829642
Підпис заявника
Кресан.В.С. Вхідний номер заяви

Печатка Дата отримання