Додаток 3

до Порядку формування та ведення Реєстру волонтерів

антитерористичної операції та/або здійснення заходів із
забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і
стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій
та Луганській областях, що здійснюються шляхом проведення
операції Об’єднаних сил (ООС)
(пункт 2.1 розділу ІІ)

Форма № 1-РВ
Дата реєстрації в органі ДПС ___________
Номер реєстрації в органі ДПС ___________

ЗАЯВА
ПРО ВКЛЮЧЕННЯ / ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО РЕЄСТРУ ВОЛОНТЕРІВ АНТИТЕРОРИСТИЧНОЇ
ОПЕРАЦІЇ ТА/АБО ЗДІЙСНЕННЯ ЗАХОДІВ ІЗ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАЦІОНАЛЬНОЇ БЕЗПЕКИ І
ОБОРОНИ, ВІДСІЧІ І СТРИМУВАННЯ ЗБРОЙНОЇ АГРЕСІЇ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ У
ДОНЕЦЬКІЙ ТА ЛУГАНСЬКІЙ ОБЛАСТЯХ, ЩО ЗДІЙСНЮЮТЬСЯ ШЛЯХОМ ПРОВЕДЕННЯ
ОПЕРАЦІЇ ОБ’ЄДНАНИХ СИЛ (ООС)
V Включення до Реєстру

Зміни

1 РНОКПП / серія (за наявності) та номер 3 0 5 5 8 2 3 1 4 8

паспорта*
Прізвище Корженевська

Ім'я Олеся

По батькові Ярославівна

Країна громадянства Україна

2 Найменування органуДПС, до якого

подається заява ГУ ДПС У М.КИЄВІ (СОЛОМ'ЯНСЬКИЙ Р-Н М.КИЄВА)

3 Місце проживання
Поштовий індекс 0 3 1 4 1 Країна Україна

Область
Район
Місто Київ

Район міста Солом'янський

Вулиця Солом'янська

Будинок 28 / Корпус Квартира 139

Контактний 0 6 7 6 9 3 4 6 2 0 Факс
телефон

4 Паспортні дані
Серія Т Т Номер 0 1 4 9 1 8

Ким виданий Солом’янським РУГУ МВС України в м.Києві Коли виданий 01.10.2010

5 Дата початку здійснення діяльності як волонтера АТО та/або ООС 2 4 / 0 2 / 2 0 2 2

6 Відомості про рахунки, що призначені для здійснення благодійної діяльності

Дата Дата
№ Номер рахунка Валюта рахунка
Найменування фінансової установи відкриття закриття
з/п
рахунка рахунка
1 АТ КБ «ПРИВАТБАНК» UA823052990000026204745113103 UAH 06.12.2017 --
2 АТ КБ «ПРИВАТБАНК» UA783052990000026207898381221 UAH 04.02.2021 --

* Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті у формі книжечки про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта,
номер паспорта - для фізичної особи, у якої в паспорті у формі картки проставлене слово «відмова».

Аркуш 1, сторінка 1
 7 Категорії фізичних осіб, на користь яких надається благодійна допомога:
V 1. Учасники бойових дій - військовослужбовці (резервісти, військовозобов’язані) та працівники Збройних Сил України,
Національної гвардії України, Служби безпеки України, Служби зовнішньої розвідки України, Державної прикордонної служби
України, особи рядового, начальницького складу, військовослужбовці, працівники Міністерства внутрішніх справ України,
Управління державної охорони України, Державної служби спеціального зв’язку та захисту інформації України, інших утворених
відповідно до законів України військових формувань, які захищають (захищали) незалежність, суверенітет та територіальну
цілісність України і беруть (брали) безпосередню участь в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, перебуваючи
безпосередньо в районах антитерористичної операції, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі
і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах
та у період здійснення зазначених заходів; працівники підприємств, установ, організацій, які залучаються (залучалися) та беруть
(брали) безпосередню участь в антитерористичній операції в районах її проведення, у забезпеченні здійснення заходів із
забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та
Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів у порядку, встановленому
законодавством, або члени сімей таких учасників бойових дій, які під час участі в антитерористичній операції, участі в
забезпеченні її проведення, у здійсненні заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної
агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення
зазначених заходів зазнали поранення, контузії чи іншого ушкодження здоров’я, загинули, померли внаслідок поранення,
контузії чи каліцтва, отриманих під час участі в антитерористичній операції, забезпеченні її проведення, у здійсненні заходів із
забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та
Луганській областях, перебуваючи безпосередньо в районах та у період здійснення зазначених заходів чи визнані безвісно
відсутніми в установленому порядку (абзац другий підпункту «а» підпункту 165.1.54 пункту 165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).
V 2. Учасники масових акцій громадського протесту в Україні, які зазнали поранення, контузії чи іншого ушкодження здоров'я
під час участі в цих акціях у період з 21 листопада 2013 року по 28 лютого 2014 року, а також 02 травня 2014 року в місті Одесі,
або члени сімей таких учасників, які загинули чи померли внаслідок отриманих у цей період поранень, контузії чи іншого
ушкодження здоров'я або визнані безвісно відсутніми в установленому порядку (абзац третій підпункту “а” підпункту 165.1.54
пункту165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).
V 3. Фізичні особи, які мешкають (мешкали) на території населених пунктів, де проводиться (проводилася) антитерористична
операція, та/або вимушено покинули місце проживання у зв'язку з проведенням антитерористичної операції в таких населених
пунктах (абзац четвертий підпункту “а” підпункту 165.1.54 пункту165.1 статті 165 розділу IV Кодексу).
V 4. Фізичні особи, які мешкали на території Автономної Республіки Крим та вимушено покинули місце проживання у зв'язку з
тимчасовою окупацією території України, визначеній Законом України "Про забезпечення прав і свобод громадян та правовий
режим на тимчасово окупованій території України" (абзац п’ятий підпункту “а” підпункту 165.1.54 пункту165.1 статті 165
розділу IV Кодексу).

8 Інформація, наведена в заяві, є достовірною.

___________________________________________ _________________ “_____ ” _______________________ року
(прізвище та ініціали) (підпис)
9 До заяви додаються:
1. Копія документа, що засвідчує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків, або сторінки
паспорта у формі книжечки/ зворотного боку паспорта у формі картки, до якої внесені дані про реєстраційний номер
облікової картки платника податків з Державного реєстру, або сторінки паспорта у формі книжечки, до якої внесена
відмітка про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта або паспорта у формі картки, в якому
проставлене слово «відмова», відповідно до яких фізична особа - благодійник обліковується в Державному реєстрі за
реєстраційним номером облікової картки платника податків/серією (за наявності) та номером паспорта на ______ арк.
2. Довідка (довідки) про відкриття/закриття фізичною особою – благодійником рахунка, що призначений для
здійснення благодійної діяльності, на ________ арк.
3. ____________________________________________________________________________________________________
10 Дані про розгляд заяви органом ДПС (заповнюються посадовими особами органу ДПС)

Включено до Реєстру Дата включення до Реєстру “____”_______________ _____ року

Внесено зміни до Реєстру Дата внесення змін до Реєстру “____”_______________ _____ року
Документи повернуто на доопрацювання _______________________________________________________________
(зазначити причину повернення)
Лист направлено заявнику _____________________________________________________________________________
(зазначити дату та вихідний номер, копія листа додається до заяви)
Посадова особа органуДПС, відповідальна за внесення даних до інформаційної системи ДПС
___________________________________________ _________________ “_____ ” ______________________ року
(прізвище та ініціали) (підпис)

Аркуш 1, сторінка 2

{Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства фінансів № 802 від 23.12.2020}