27.10.2021, 15:35 https://reform.helsi.

me/declarations/print/2ffdd950-ce93-4d4c-be80-f409372a12be

ЗАТВЕРДЖЕНО

ДЕКЛАРАЦІЯ № 0001-TE5A-33A0 Наказ Міністерства охорони здоров’я України

19 березня 2018 року № 503 (у редакції наказу
Міністерства охорони здоров’я України
ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ від 29 травня 2018 року № 1023)

1. ПАЦІЄНТ 3. НАДАВАЧ ПМД

1.1. Прізвище ФУЧІЖІ 3.1. Повне КОМУНАЛЬНЕ НЕКОМЕРЦІЙНЕ

найменування / П.І.Б. ПІДПРИЄМСТВО "ЦЕНТР ПЕРВИННОЇ
1.2. Ім’я АНДРІЙ
МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ № 10"
1.3. По-батькові ХРИСТОФОРОВИЧ ОДЕСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ
1.4. Дата народження 19.12.1988 3.2. Код ЄДРПОУ 02774496
1.5. Місто, країна м. Татарбунари Одеської обл., Україна 3.3. Контактний номер +380487407143
народження телефону

1.6. Стать чоловіча 3.4. Адреса електронної cpmsd10@omr.gov.ua

пошти
1.7. Контактні дані 3.5. Адреса місця надання медичних послуг лікарем, який надає ПМД
1.7.1. Контактний номер +380633420619 65098, вулиця Академіка Гаркавого, 2, місто ОДЕСА, ОДЕСЬКА
телефону
обл.
1.7.2. Адреса ––
електронної пошти (за
наявності)
4. ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК ПАЦІЄНТА

1.7.3. Бажаний спосіб телефон 4.1. Прізвище, ім’я, по- ––

зв’язку батькові

4.2. Тип, серія (за ––

1.8. Документ, що посвідчує особу: наявності), номер, дата
видачі документа, що
1.8.1.Тип документа: Паспорт громадянина України посвідчує особу
1.8.2. Серія (за КМ346317 , Саратським РВ УМВС України законного представника,
наявності), номер, дата та орган, що його видав
в Одеській обл. від 06.10.2005
та орган видачі
документа, термін дії
4.3. Тип, серія (за ––
наявності), номер, дата
документа (за
видачі, термін дії (за
наявності).
наявності) документа,
1.9. Реєстраційний 3249512938 що засвідчує
номер облікової картки повноваження законного
платника податків або представника, орган, що
серія та номер паспорта його видав

1.10. Унікальний номер –– 4.4. Номер телефону ––

запису в Єдиному
державному
4.5. Адреса електронної ––
пошти (за наявності)
демографічному реєстрі
(за наявності) 4.6. Бажаний спосіб ––
зв’язку
1.11. Адреса місця фактичного проживання або перебування
вулиця Космонавтів, 42, кв 63, місто ОДЕСА, ОДЕСЬКА обл. 5. ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА)
1.12. Довірена особа пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного Своїм підписом:
випадку з пацієнтом
підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну
1.12.1. Прізвище, ім’я, Фучіжі Світлана Арсентіївна
по-батькові
медичну допомогу, зазначеного в главі 2 цієї Декларації, а
також достовірність наданих мною даних;
1.12.2. Контактний +380971816111
номер телефону підтверджую, що мене повідомлено про мої права відповідно
до Закону України «Про захист персональних даних», про мету
збирання та обробки моїх персональних даних, зазначених в
2. ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД цій Декларації.
2.1. Прізвище, ім’я, по- БИШОК НАДІЯ МИКОЛАЇВНА
батькові

2.2. Контактний номер +380487407143

телефону

2.3. Адреса електронної cpmsd10@omr.gov.ua

пошти

2.4. Посада лікаря- Лікар загальної практики - сімейний лікар

спеціаліста
6. ДАТА ПОДАННЯ ДЕКЛАРАЦІЇ

27.10.2021

https://reform.helsi.me/declarations/print/2ffdd950-ce93-4d4c-be80-f409372a12be 1/1