Рік закінчення університету 2023 р.

Факультет 1 медичнй курс 6 навчальна група 7129

ДАНІ
для заповнення послужного списку офіцера запасу
Коновальчук Артем Сергійович
(прізвище, ім’я, по – батькові повністю)

№ ПИТАННЯ
п/п
1. Число, місяць і рік народження
2. Місце народження (якщо в
сільській місцевості: село, район,
область)
3. Національність
4. Освіта: загальна (середня школа,
№, де, коли, скільки класів), спец
училище (де, коли), отримана
спеціальність
5. Якими іноземними мовами
володіє і в якій степені (вільно, зі
словником)
6. Самостійна трудова діяльність до
служби в ЗСУ, висловлювати в
хронологічному порядку, з якого і
по який час (число, місяць, рік)
місце роботи і в якій місцевості
(місто, село, район, область),
посада
7. Проходження дійсної військової
служби у Збройних Силах,
якими РВК і коли призвані, дата
прийняття військової присяги,
де (№ в/ч), посади (№ в/ч, номер
наказу про призначення),дата
звільнення (вказати дату і номер
Указу про звільнення)
8. Прізвище, ім'я і по батькові батька
і матері, повна адреса
проживання, місце роботи,
(назва і адреса організації,
посади)
ВІДПОВІДІ
21.12.1999
м. Київ
Українець
Закінчив СЗШ №26 м. Києва у 2017
році, 11 класів
Навчаюсь на 6 курсі НМУ
1 медичного факультету
Англійська мова – зі словником
з 10.03.2021 по 30.11.2021 працював
медбратом-анестезистом в КМКЛ №5,
з 01.12.2021 по 02.05.2022 працював
медбратом загальнополіклінічного
персоналу в ЦП МВС України
не проходив
Коновальчук Сергій Миколайович
Коновальчук Жанна Миколаївна
м. Київ, вул. Верховинна 38/9 кв. 6
Батько – пенсіонер
Мати – МВС, працівник
Продовження анкети на звороті
 2

9. Сімейне положення (одружений не одружений

(а), не одружений (а), П.І.Б.
дружини (чоловіка) і дата
народження свідоцтво про
одруження (серія, номер, дата
видачі і ким видано). Імена дітей
та їх дата народження.
10. Адреса проживання, вул. Верховинна 38/9 кв. 6
№ контактного телефону) 098 3882787

Дані, надані мною - вірні. Про своєчасну здачу документів ознайомлений (на).

”_____” _________20__р. __________________________

(особистий підпис)

Для оформлення особової справи офіцера запасу необхідно

подати:
1. Ксерокопію паспорта громадянина України на стандартному листі
(перша сторінка, де вказані: прізвище, ім'я та по батькові, дата народження,
місце народження, фото), 2 екз.
2. Ксерокопію ідентифікаційного коду на стандартному листі, 2 екз.
3. 4 фотографії (3x4), 2 фотографії (4x6), у конверті, підписані на
зворотньому боці.
4. Автобіографія пишеться на стандартному листі, з лівого краю
робиться відступ 3 см. для підшивки у справу, ( Я.... П.І.Б., дата народження,
місце народження, дати навчання в навчальних закладах (школа, училище),
якщо працювали до вступу в НМУ - вказати дати вступу на роботу та
звільнення, посаду, повну назву установи і де вона знаходиться. Дата вступу в
НМУ. Сімейний стан (одружений, не одружений, свідоцтво про шлюб - серія та
номер, дата видачі і ким видано). Дані про батьків, дружини(чоловіка) та рідних
братів, сестер-наприклад (батько - П.І.Б, рік народження, посада і де працює,
адреса проживання). Якщо служили: вказати РВК яким призивалися, дату
прийняття присяги, № в/ч, № наказів, подати військовий квиток в оригіналі
командиру роти. Вказати чи притягалися до судової відповідальності. В кінці
автобіографії: зліва - дата написання , справа - підпис.
5. Медична довідка з РТЦК та СП за місцем проживання про
придатність до військової служби ( форма 4). Оригінал та ксерокопія.
6. Дані для заповнення послужного списку офіцерів запасу.
7. Копія диплому.
8. Дані та автобіографія заповняються державною мовою.
9. Зазначені документи подаються у файлі.