М

М
М
Місце для
фотокартки
розміром
3,5 х 4,5 см
АНКЕТА

№
ЗАПИТАННЯ ВІДПОВІДІ
з/п
1. Прізвище, ім’я та по батькові

2. Якщо змінювали прізвище, ім’я та

по батькові, повідомте, коли, де і з
якої причини
3. Дата (число, місяць, рік) і місце
народження (село, місто, район,
область)
4. Ваше громадянство (підданство)
(зазначаються відомості про всі
наявні громадянства (підданства)
5. Чи перебуваєте Ви зараз та чи
перебували раніше в політичних
партіях, рухах, об’єднаннях
6. Освіта і спеціальність за освітою,
коли та який навчальний заклад
закінчили

7. Науковий ступінь, вчене звання

8. Чи маєте Ви наукові праці, винаходи
9. Якими іноземними мовами
володієте і якою мірою (читаєте і
перекладаєте зі словником, читаєте і
можете розмовляти, володієте
вільно)
10. Чи притягались Ви до кримінальної
відповідальності, коли і за що
11. Чи були Ви за кордоном, де, коли, з
якою метою, чи маєте громадянство
(підданство) іншої (інших) країни
(країн), держави (держав), або
подали документи на оформлення
такого громадянства (підданства)
12. Чи маєте Ви родичів за кордоном,
де, з якого часу і чим займаються
(прізвище, ім’я та по батькові,
ступінь спорідненості)
 2
13. Ваші близькі родичі і близькі родичі Вашої дружини (чоловіка)
(батько, мати, брати, сестри, дорослі діти):
Дата
Ступінь Прізвище, ім’я та Повна назва місця Адреса місця
та місце
спорідненості по батькові роботи, адреса, посада проживання
народження
 3
14. Місця роботи від початку трудової діяльності (включно із навчанням у вищих
і середніх спеціальних навчальних закладах, військовою службою)
Дата Посада та повна назва підприємства, Адреса підприємства,
Зарахування Звільнення установи, організації установи, організації
 4
15. Перебування у виборних органах
Місцезнаходження Назва Рік
На яку посаду обраний
виборного органу виборного органу Обрання Вибуття

16. Які маєте державні нагороди _________________________________________

(назва державної нагороди, дата, номер Указу Президента України)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

17. Відношення до військового обов’язку, військова спеціальність і військове звання

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Склад _____________________________________________________________
(командний, адміністративний, технічний тощо)
Рід військ _________________________________________________________

18. Домашня адреса, номер телефону _____________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Підпис ____________
«____» _______________ 20__ року