АНКЕТА

по витребуванню документів з України

Заповнюється у 3-х примірниках українською мовою на кожний документ окремо.
Відповіді на запитання слід давати повними і точними.

Запитання Відповідь
1. Прізвище, ім’я, по-батькові особи, на ім’я котрої
витребується документ (вказати усі прізвища, які
носить чи носила ця особа):

2. Рік, місяць, число та місце народження цієї особи

(вказати область, район, місто, село, селище):

3. Громадянство цієї особи (якщо громадянство

змінювалось, то вказати їх усі):

4. Який документ витребується:

а) якщо витребується документ про реєстрацію
народження, шлюбу, розлучення, смерті і т.п., то
вказати точне місце і дату реєстрації народження,
шлюбу, розлучення, смерті і т.п., а також прізвище,
ім’я, по-батькові батьків при витребуванні
документу про народження та прізвище, ім’я, по-
батькові особи, з якою зареєстровано або розірвано
шлюб при витребуванні документів про реєстрацію
чи розірвання шлюбу
б) якщо витребується документ про освіту, то
вказати назву і адресу учбового закладу, дати
вступу та закінчення

в) якщо витребується документ про стаж роботи, то

вказати назву і адресу підприємства, установи, час
роботи і на якій посаді

г) якщо витребується документ про пенсію, то

вказати коли, у зв’язку з чим, яка організація
призначала пенсію в останній раз.

6. З якою метою витребується документ:

7. Адреса місця мешкання та контактний телефон

особи, чий документ витребується:

Якщо витребується не свій документ,

то крім того дайте відповіді ще на такі запитання:
8. Ваше прізвище, ім’я, по-батькові:

9. Рік і місце Вашого народження:

10. Ваше громадянство:

11. Ваше родинне відношення до особи, на ім’я якої
витребуєте документи:
12. Адреса Вашого місця проживання, Ваш
контактний телефон:

13. Службові відмітки:

Підпис _________________ “______” _____________ 20___ р.