Gorzów Wielkopolski………………….

miejscowość i data місцевість і дата

………………………………………………………………………………….…………..
imię i nazwisko ім’я і прізвище

……………………………………………………………………………………..……….

……………………………………………………………………………………………..
adres zamieszkania w Polsce адреса проживання в Польщі

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, który za składanie
fałszywych danych – zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8,
oświadczam że:

Проінформований(а) про кримінальну відповідальність, де мова в ст. 233 кримінального

кодексу, який за подання фальшивих даних - показань передбачає покарання у вигляді
позбавлення волі від 6 місяців до 8 років, я заявляю, що

1) Na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej prowadzę działalność gospodarczą*

На території Республіки Польща веду підприємницьку діяльність*

□TAK (w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę wpisać nazwę i siedzibę firmy

у разі позитивної відповіді прошу вказати назву та місцезнаходження фірми)

…………………………………………………………………………………………………………………………….

□NIE НІ /

2) Na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej prowadziłem/am działalność gospodarczą*

На території Республіки Польща вів(вела) підприємницьку діяльність*

□TAK (w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę wpisać nazwę i siedzibę firmy

у разі позитивної відповіді прошу вказати назву та місцезнаходження фірми)

....................................................................................................................................

□NIE/ НІ
.……………………………….….
podpis czytelny imię i nazwisko
Розбірливий підпис ім’я і прізвище
* zaznaczyć prawidłowe
вибрати правильне