№ ................. від «..........»......................... 20 ... р.

ДОВІДКА ПРО СКЛАД СІМ’Ї ПРИЗОВНИКА

.........................................................................................................................................................................
...
(прізвище, ім’я та по батькови)
народився .............................................. 19 ......
р. ..........................................................................................
(де народився)
.........................................................................................................................................................................
...
(місто, село, район, область)
Національність ................................. Паспорт (свідоцтво про
народження) ..................................................
серія ................... номер ...................................... Коли і ким
виданий .............................................................
.........................................................................................................................................................................
...
Домашня адреса: ....................................................................................................
тел.: .................................
Місце роботи (навчання) .........................................................................................
тел.: .................................
1. БАТЬКИ ПРИЗОВНИКА
а)
Батько ............................................................................................................................................................
Рік народження ..............................................
Національність .....................................................................
Де
народився .................................................................................................................................................
Де
проживає ..................................................................................................................................................
Де працює і
ким .............................................................................................................................................
Середній заробіток,
пенсія ............................................................................................................................
Стан
здоров’я ................................................................................................................................................
б)
Мати ..............................................................................................................................................................
Дівоче
прізвище .............................................................................................................................................
Рік народження ..............................................
Національність .....................................................................
Де
народилася ..............................................................................................................................................
Де
проживає ..................................................................................................................................................
Де працює і
ким .............................................................................................................................................
Середній заробіток,
пенсія ............................................................................................................................
Стан
здоров’я ................................................................................................................................................
в) Близьки родичі, які проживають разом с батьками (вiтчим, мачуха, рiднi брати i сестри, дружина,
дiти):
Родинні Рік
стосунки Прізвище, ім’я та по батьковi народж. Де працює, посада Де проживає

2. БЛИЗЬКА РІДНЯ, ЩО ПРОЖИВАЄ ОКРЕМО (вiтчим, мачуха, рiднi брати i сестри, дружина, дiти):

ДОДАТКОВІ ВІДОМОСТІ

Хто з родичів або сам призовника коли і за що судився, хто з родичів проживає за кордоном ................
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
Майновий стан сім’ї призовника, яку допомогу надоє сім’ї призовник. Наявність квартири, площа і кому
належить.........................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...

КОРОТКА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЗОВНИКА

По даним домоуправління, сільради та з бесіди з батьками: поведінка вдома, відношення до
роботи, навчання, чим хворів в дитинстві і зараз (припадки вивіхи, травми, кровотечі, головні болі та
інши хвороби)
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...
.........................................................................................................................................................................
...

Вірність даних підтверджую

.............................................................................................................................
(підпис батька і матери)

Данні довідки підтверджую начальник ЖЕД

№ ...............................................................................................................

Паспортистка ..............................................................................................................

М.П.