Директору КЗО « Криворізький обласний

ліцей-інтернат для сільської молоді»

Козаченку І.О.
матері(батька) ………………………………
учениці 11 класу історично-правового
профілю, що мешкає за адресою:
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...

ЗАЯВА
Прошу видати моїй дочці свідоцтво про повну середню
освіту на ім’я:

прізвище
………………………………………………………………………
(друкованими літерами і в називному відмінку)

ім’я
…………………………………………………………………………..

по батькові
………………………………………………………………………..

(Писати розбірливо і друкованими літерами, перевіряти за паспортом дитини або за

Свідоцтвом про народження, виписаним українською мовою. Відповідальність за правильність
написання прізвища, імені, по батькові дитини несуть батьки, які
заявою підтвердили написане)

Прочитане зрозумів ( зрозуміла) і підписом підтверджую.

«23» листопада 2022року.

Прізвище Ім’я по Батькові ………………………………………………………………………………….

Підпис……………………………………………………………………..........................................................
 Директору КЗО « Криворізький обласний
ліцей-інтернат для сільської молоді»
Козаченку І.О.
матері(батька) ………………………………
учня 11 класу історично-правового
профілю, що мешкає за адресою:
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...

ЗАЯВА
Прошу видати моєму сину свідоцтво про повну середню
освіту на ім’я:

прізвище
………………………………………………………………………
(друкованими літерами і в називному відмінку)

ім’я
…………………………………………………………………………..

по батькові
………………………………………………………………………..

(Писати розбірливо і друкованими літерами, перевіряти за паспортом дитини або за

Свідоцтвом про народження, виписаним українською мовою. Відповідальність за правильність
написання прізвища, імені, по батькові дитини несуть батьки, які
заявою підтвердили написане)

Прочитане зрозумів ( зрозуміла) і підписом підтверджую.

«23» листопада 2022року.

Прізвище Ім’я по Батькові ………………………………………………………………………………….

Підпис……………………………………………………………………..........................................................