FICHE INFIRMERIE 2023-2024

NOM - Prénom de l’enfant : ........................................................................................

Date de naissance : ........................

Représentants légaux :
NOM, Prénom : ..............................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................
NOM, Prénom : ..............................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................
. PERSONNES À PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT (dans l’ordre de priorité)
NOM PRENOM Parenté
Téléphone personnel
Téléphone
travail Poste

AUTORISATION DU RESPONSABLE LEGAL DE L’ELEVE EN CAS DE MALADIE OU

D’ACCIDENT

En cas d’urgence et sauf indications différentes de votre part, l’élève sera conduit par les services de
secours (pompiers ou SAMU) sur l’Hôpital de Périgueux où toutes mesures (médicales et/ou
chirurgicales) utiles d’urgence seront prises par l’Administration de l’établissement hospitalier. Un
élève mineur ne peut sortir de l’Hôpital qu’accompagné de sa famille. Nom, adresse, téléphone du
médecin : ................................................................................................. .............................................
......................................................................................................................................

Si vous souhaitez nous donner d’autres indications (précautions particulières, groupe sanguin,
affections, allergies etc...), si votre enfant suit un traitement régulier ou s’il possède des
médicaments sur lui, veuillez les indiquer cidessous et vous adresser, dès la rentrée, à l’infirmière
de l’établissement (attention, l’infirmière ne peut administrer de médicaments sans
ordonnance) : .........................................................................................................................................
.......................................... .....................................................................................................................
.............................................................. .................................................................................................
.................................................................................. .............................................................................
...................................................................................................... Fait à
……………………………………………, le ………………… /…………/……………………..
…… Signature des responsables légaux (précédée de la mention « Lu et approuvé ») :
 МЕДИЧНА КАРТКА 2023-2024 ПРІЗВИЩЕ -

Ім'я студента: ........................................................................................

Дата народження: ........................
Навчання: ......................................................

Законні представники: ПРІЗВИЩЕ,

Ім'я: ..............................................................................................................
Адреса: ........................................................................................................................
ПРІЗВИЩЕ, Ім'я: ..............................................................................................................
Адреса: ........................................................................................................................

ОСОБИ, ЯКИХ ПОВІДОМЛЯТИ В РАЗІ НЕЩАСЛИВОГО ВИПАДКУ (за пріоритетом)

ПРІЗВИЩЕ
ІМ'Я
Родинні зв'язки
Особистий телефон
Телефон роботи Посада
ДОЗВІЛ ВІД ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА СТУДЕНТА В РАЗІ ХВОРОБИ АБО
НЕЩАСЛИВОГО ВИПАДКУ У
разі надзвичайної ситуації і за відсутності інших вказівок з вашого боку, студента доставлять
служби рятування (пожежники або СММД) до Периге зької лікарні, де будуть прийняті
необхідні невідкладні заходи (медичні та/або хірургічні) адміністрацією лікувального
закладу. Неповнолітній студент може виходити з лікарні тільки в супроводі родини. ПІБ,
адреса, телефон
лікаря: ................................................................................................. .................................................
..................................................................................................................................

Якщо ви бажаєте надати інші вказівки (особливі обережності, групу крові, захворювання,
алергії і т.д.), якщо ваша дитина отримує регулярний лікувальний курс або має при собі ліки,
будь ласка, вкажіть їх нижче і зверніться вже на початку навчального року до медсестри
закладу (увага, медсестра не може призначати ліки без
рецепта): ...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....................................................... ........................................................................................................
................................................................................................................................................................
.............................................................................................. Виконано в
……………………………………………, ...……………… /…………/……………………..……
Підпис законних представників (з позначкою "Прочитав і погоджуюсь"):

KARTA MEDYCZNA 2023-2024 NAZWISKO -

Imię ucznia: ........................................................................................
Data urodzenia: ........................
Kierunek: ......................................................

Opiekunowie prawni:
NAZWISKO, Imię: ..............................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................
NAZWISKO, Imię: ..............................................................................................................
Adres: ........................................................................................................................

OSOBY DO POWIADOMIENIA W PRZYPADKU WYPADKU (według kolejności)

NAZWISKO
IMIĘ
Stopień pokrewieństwa
Telefon osobisty
Telefon służbowy Stanowisko

ZGODA PRAWNEGO OPONENTA UCZNIA NA WYPADKI CHOROBOWE LUB WYPADKI

W nagłych przypadkach, chyba że podasz inne wskazówki, uczeń zostanie przewieziony przez
służby ratunkowe (straż pożarna lub pogotowie ratunkowe) do Szpitala w Périgueux, gdzie zostaną
podjęte niezbędne środki (lekarskie i/lub chirurgiczne) przez administrację placówki medycznej.
Nieletni uczeń może opuścić szpital tylko w towarzystwie rodziny. Nazwisko, adres, numer
telefonu
lekarza: ................................................................................................. ................................................
...................................................................................................................................

Jeśli chcesz podać dodatkowe informacje (szczególne środki ostrożności, grupę krwi, schorzenia,
alergie itp.), jeśli twoje dziecko przyjmuje regularne leczenie lub ma przy sobie leki, proszę podaj je
poniżej i skontaktuj się z pielęgniarką placówki już na początku roku szkolnego (uwaga,
pielęgniarka nie może podawać leków bez
recepty): .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..................................................... ..........................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................ Sporządzone w
……………………………………………, dnia ………………… /…………/……………………..
…… Podpis opiekunów prawnych (poprzedzony klauzulą "Przeczytałem/am i zatwierdzam"):