Я______________________________________підтверджую , що мене повідомили про мої права не

відповідати на любі питання і не повідомляти дані про себе, крім тих, котрі передбачені законом.

Місце для
фотокартки
3Х4

ПЕРЕЛІК

питань, необхідних для роботи відділу безпеки РК «Жжук» при прийомі кандидатів на роботу:

Питання Відповідь
1.Ваше прізвище, ім’я та по батькові?

2.Чи змінювали Ви прізвище, ім’я, по

батькові? Якщо так, зазначте колишні
прізвище, ім’я, по батькові, коли та з яких
причин їх змінено.
3.Дата (число, місяць, рік) і місце Вашого
народження (назва села, міста, району, області,
держави на той час).
4.Ваше громадянство?
5.Чи перебували Ви або перебуваєте в
громадянстві інших держав? Якщо так,
зазначте, протягом якого часу і у громадянстві
яких саме держав перебували або перебуваєте.
6.Яку Ви маєте освіту? Якщо вищу, то Назва Рік Спеціальн Серія, № Адреса закладу
зазначте, які навчальні заклади, в якому році навчального закінчен ість посвідче
закінчили, за яким освітньо-кваліфікаційним закладу ня ння
рівнем, за якою спеціальністю, серію і номер
документа про освіту та повну адресу
місцезнаходження на той час навчального
закладу.
7.Коли, на яких посадах і де саме Ви за останні 10 років працювали, у тому числі за сумісництвом, проходили
військову службу, навчалися у вищому навчальному закладі?
Підприємство, установа, організація,
Період (місяць, рік)
військова частина
Посада Найменування установи,
від до ВУЗУ, повна адреса
(№ військової частини)
 Питання Відповідь
8.Якщо Ви військовозобов’язаний (військовозобов’язана), зазначте найменування військового комісаріату, в якому
перебуваєте на обліку, та військове звання.

9.Чи маєте або мали Ви раніше допуск до

державної таємниці? Якщо так, зазначте коли,
на яких підприємствах, установах,
організаціях та форму допуску.

10.Чи застосовувалися до Вас адміністративні стягнення за порушення законодавства? Якщо так, то за яке
правопорушення.

11.Чи притягалися Ви до кримінальної відповідальності за вчинення злочину в Україні або за її межами? Якщо так,
зазначте коли та ким, а також зазначте статтю (статті) відповідного кримінального кодексу. Ким, коли та яке рішення
прийнято у кримінальній справі?

12.Чи працювали Ви за кордоном в іноземних підприємствах, установах, організаціях? Якщо так, зазначте державу,
населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи. Яким органом іноземної держави
надавався дозвіл на працевлаштування?

13.Чи працювали Ви за кордоном нелегально, крім випадків, визначених законом? Якщо так, зазначте державу,
населений пункт, підприємство, установу, організацію, посаду та строк роботи.

14.Чи є або були Ви засновником (учасником) підприємства, утвореного в Україні? Якщо так, зазначте повне
найменування такої юридичної особи, організаційно-правову форму, ідентифікаційний код, місцезнаходження, дату і
місце її державної реєстрації, а також період, протягом якого Ви є або були засновником (учасником) такої юридичної
особи?

15.Чи маєте Ви в Україні заборгованість (дебіторська, кредиторська, зокрема заборгованість за кредитними угодами,
заборгованість перед державами тощо)? Якщо так, зазначте назву та найменування суб’єкта, боржником якого Ви є,
та розмір заборгованості.

16. Повідомте про свої виїзди з України за останній рік. Вкажіть державу та мету виїзду.

17. Якщо під час перебування за кордоном Ви затримувалися, опитувалися, анкетувалися представниками спецслужб,
правоохоронних органів іноземної держави в зв’язку з порушенням Вами іноземного законодавства або з порушенням
Ваших прав, зазначте державу, найменування іноземного державного органу і населений пункт та строк затримання,
тематику опитування, анкетування, прийняті стосовно Вас рішення.
 Питання Відповідь

18.Чи проходили або проходите Ви лікування від наркотичної або алкогольної залежності? Чи перебували або
перебуваєте Ви на обліку у наркологічній або психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт,
найменування установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку.

19.Зазначте відомості (ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові, рік та місце народження, громадянство,
місце роботи (служби, навчання), посада, місце проживання) щодо Ваших близьких родичів (батько, мати, сестри,
брати та діти віком від 16 років), дружини (чоловіка) або особи, з якою проживаєте однією сім’єю без реєстрації
шлюбу. Якщо є вітчим (мачуха), зазначте такі ж відомості про них:
Дата та місце Місце роботи
Ступінь родинного Прізвище, ім’я, по Місце проживання,
народження, (служби, навчання),
зв’язку батькові адресу, телефони
громадянство посада
 Питання Відповідь

20.Місце реєстрації і фактичне місце Вашого проживання, адреса мешкання (Автономна Республіка Крим, область,
район, місто, селище, село, вулиця, номер будинку, номер квартири).

21.Зазначте всі Ваші контактні телефони

(робочий, домашній, мобільний тощо),
електронні, поштові скриньки, веб-сайти,
профілі в соціальних мережах, на тематичних
форумах Інтернет тощо.

22.Ваш ідентифікаційний номер у Державному реєстрі фізичних осіб-платників податків та інших обов’язкових
платежів.

23.Номер, серія, ким та коли виданий на Ваше ім’я паспорт громадянина України.

24.Чи маєте Ви документи, які дають право для виїзду з України? Якщо так, зазначте назву, серію, номер, дату видачі
та орган, який видав документ.

25.Чи оформляєте Ви документи на виїзд за кордон для постійного проживання? Якщо так, зазначте державу,
найменування підрозділу у справах громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб органу МВС України, в якому
оформляєте документи.

26.Чи існують обставини, які перешкоджатимуть, на Вашу думку, збереженню довіреної Вам комерційної таємниці?
Якщо існують, то які саме?

27.Прізвище, ім’я, по-батькові особи, місце її роботи (номер телефону), яка може надати рекомендацію.

Я_____________________ підтверджую,що всі дані вказані мною в наданій анкеті відповідають дійсності. Дані про
себе і своїх родичів повідомляю добровільно,без всякого примусу. Я повідомлений про свої права і обов’язки в сфері
захисту персональних даних; даю свою згоду на перевірку достовірності і повноту повідомлених про себе даних
любими законними методами,в тому числі шляхом отримання даних від третьої сторони.

________________________
(особистий підпис)

(посада працівника підрозділу безпеки) (посада працівника підрозділу кадрів)

(підпис) (прізвище та ініціали) (підпис) (прізвище та ініціали)

”___” ______________ 20___ р. ”___” ______________ 20___ р.