Додаток 5

до Порядку
Форма 5
ПЕРЕЛІК
питань, на які пропонується надати відповідь для
оформлення допуску до державної таємниці

1.Ваше прізвище, ім’я та по батькові.

Пилипенко Андрій Іванович.

2. Чи змінювали Ви прізвище, ім’я, по батькові? Якщо так, зазначте колишні

прізвище, ім’я чи по батькові, коли та з яких причин їх змінено.
Прізвище, ім’я, по батькові не змінював.

3. Дата (число, місяць, рік) і місце Вашого народження (назва села, міста,
району, області, держави на той час).
04 жовтня 1981р., м. Умань, УРСР.

4. Ваше громадянство.
Громадянин України.

5. Чи перебували Ви або перебуваєте в громадянстві інших держав? Якщо так,

зазначте, протягом якого часу і у громадянстві яких саме держав перебували
або перебуваєте.
В громадянстві інших держав не перебував і не перебуваю.

6. Чи маєте Ви або мали документ, що посвідчує особу, виданий іноземною

державою, іноземним підприємством, установою, організацією? Якщо так,
зазначте вид документа, назву держави, дату видачі та строк його дії.
Документу, що посвідчує особу, виданого іноземною державою, іноземним
підприємством, установою, організацією не маю і не мав.

7. Яку Ви маєте освіту? Якщо вищу, то зазначте, які навчальні заклади, в якому
році закінчили, за яким освітньо-кваліфікаційним рівнем, за якою
спеціальністю, серію і номер документа про освіту та повну адресу
місцезнаходження навчального закладу на час його закінчення.
Маю дві вищі освіти: Національна Академія Сухопутних військ ім. Гетьмана
Петра Сагайдачного, закінчив у 2004 році, офіцер управління тактичного
рівня, МО №31476290, м. Львів, вул. Героїв Майдану, 32.
Ужгородський університет соціальних технологій, закінчив у 2020 році,
бакалавр, правознавство, С21 №139041, м. Ужгород, вул. Петрівського, 49.

8. Коли, на яких посадах і де саме Ви за останні 10 років працювали, у тому

числі за сумісництвом, проходили військову службу, навчалися у навчальному
закладі?

________________
(особистий підпис)
 2

Період Підприємство, установа, організація,

(місяць, рік) Найменування посади військова частина
(відношення до державної найменування
від до служби) (номер військової місцезнаходження
частини)
Командир
механізованого взводу м. Ковель,
04.2013р. 01.2018р. механізованої роти Військова
частина А1237 вул.
механізованого Сагайдачного, 17
батальйону
Заступник командира м. Ковель,
механізованої роти Військова
01.2018р. 12.2019р. вул.
механізованого частина А1237
батальйону Сагайдачного, 17
Командир механізованої м. Ковель,
Військова
12.2019р. 11.2020 р. роти механізованого вул.
частина А1237
батальйону Сагайдачного, 17
м. Ковель,
Пенсіонер, ветеран ЗС
11.2020р. 04.2022р. вул.
України
Сагайдачного, 17
Начальник
Військова
04.2022р. 10.2022р. електротехнічної м. Бровари
частина А3925
служби сил підтримки
В розпорядженні м. Бровари,
Військова
10.2022р. 11.2022р. командира військової
частина А4057 Київська обл.
частини А4057
Командир роти
забезпечення окремого Військова м. Полтава,
11.2022р.
інженерного частина А2613 вул. Свободи, 64
батальйону

9. Якщо Ви військовозобов’язаний (військовозобов’язана), зазначте

найменування військового комісаріату, в якому перебуваєте на обліку, та
військове звання, якщо військовослужбовець — військове звання.
Капітан.

10. Чи маєте або мали Ви раніше допуск до державної таємниці? Якщо так,
зазначте коли, на яких підприємствах, в установах, організаціях, та форму
допуску.
Маю та мав раніше допуск до державної таємниці:
з травня 2003р. по грудень 2007р. у військовій частині А1237, форма 3;
з грудня 2007р. по березень 2010р. у військовій частині А1237, форма 3;
з березня 2010р. по листопад 2010р. у військовій частині А1237, форма 3;
________________
(особистий підпис)
 3

з листопада 2010р. по січень 2012р. у військовій частині А1237, форма 3;

з січня 2012р. по лютий 2020р. у військовій частині А1237, форма 3;
з лютого 2020р. по листопад 2020р. у військовій частині А1237, форма 3;
з січня 2023р. у військовій частині А6175, форма 3.

11. Чи мали місце факти відмови Вам у наданні допуску до державної таємниці
або його скасування за порушення законодавства у сфері охорони державної
таємниці? Якщо так, зазначте найменування підприємства, установи,
організації, де Ви на той період працювали, проходили службу, навчалися, рік
та за яких підстав було відмовлено в наданні або скасовано допуск.
Фактів відмови у наданні мені допуску до державної таємниці або його
скасування за порушення законодавства у сфері охорони державної таємниці
не було.

12. Чи накладалися на Вас дисциплінарні стягнення за порушення

законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте
найменування підприємства, установи, організації, посаду, яку займали на той
період, дату накладення стягнення та його вид.
Дисциплінарні стягнення на мене за порушення законодавства у сфері охорони
державної таємниці не накладалися.

13. Чи застосовувалися до Вас адміністративні стягнення за порушення

законодавства у сфері охорони державної таємниці? Якщо так, зазначте посаду,
яку займали на той період на підприємстві, в установі, організації, коли та яким
судом було накладене стягнення.
Адміністративні стягнення до мене за порушення законодавства у сфері
охорони державної таємниці не застосовувалися.

14. Чи маєте Ви судимість за тяжкі або особливо тяжкі злочини, не погашену чи

не зняту в установленому порядку? Якщо так, зазначте статтю (статті)
Кримінального кодексу України, коли і яким судом та яке рішення прийнято у
кримінальному провадженні?
Судимості за тяжкі або особливо тяжкі злочини, не погашену чи не зняту в
установленому порядку не маю.

15. Чи працювали Ви за кордоном в іноземних підприємствах, установах,

організаціях? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство,
установу, організацію, посаду та строк роботи. Яким органом іноземної держави
надавався дозвіл на працевлаштування?
За кордоном в іноземних підприємствах, установах, організаціях не працював.

16. Чи працювали Ви за кордоном нелегально, крім випадків, визначених

законом? Якщо так, зазначте державу, населений пункт, підприємство,
установу, організацію, посаду та строк роботи
За кордоном нелегально, крім випадків, визначених законом не працював.
________________
(особистий підпис)
 4

17. Чи є або були Ви засновником (учасником) підприємства, у тому числі з

іноземними інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно
до законодавства України, за участю іноземців або іноземних юридичних осіб,
утворених за межами України? Якщо так, зазначте повне найменування такої
юридичної особи, організаційно-правову форму, код згідно з ЄДРПОУ,
місцезнаходження, дату і місце її державної реєстрації, а також період, протягом
якого Ви є або були засновником (учасником) такої юридичної особи?
Засновником (учасником) підприємства, у тому числі з іноземними
інвестиціями, а також інших юридичних осіб, утворених відповідно до
законодавства України, за участю іноземців або іноземних юридичних осіб,
утворених за межами України не являюсь і не був.

18. Чи є, а якщо були, то в який період, Ви власником майна за кордоном,

цінних паперів, рахунків у закордонних банківських чи інших фінансово-
кредитних установах тощо? Якщо так, зазначте державу, найменування
фінансово-кредитних або банківських установ і населені пункти, в яких
розташовуються ці установи, а також власником якого майна чи цінних паперів
Ви є чи були.
Власником майна за кордоном, цінних паперів, рахунків у закордонних
банківських чи інших фінансово-кредитних установах не являюсь та не був.

19. Чи маєте Ви за кордоном заборгованість (дебіторська, кредиторська, зокрема

заборгованість за кредитними угодами, заборгованість перед державами тощо)?
Якщо так, зазначте назву держави та найменування суб’єкта, боржником якого
Ви є, та розмір заборгованості.
За кордоном заборгованості (дебіторська, кредиторська, зокрема
заборгованість за кредитними угодами, заборгованість перед державами)
не маю.

20. Повідомте про свої виїзди з України за останній рік. Зазначте державу та
мету виїзду.
За останній рік з України не виїжджав.

21. Якщо під час перебування за кордоном Ви затримувалися, опитувалися,

анкетувалися представниками спецслужб, правоохоронних органів іноземної
держави в зв’язку з порушенням Вами іноземного законодавства або з
порушенням Ваших прав, зазначте державу, найменування іноземного
державного органу і населений пункт та строк затримання, тематику
опитування, анкетування, прийняті стосовно Вас рішення.
В зв’язку з порушенням мною іноземного законодавства або з порушенням моїх
прав під час перебування за кордоном представниками спецслужб,
правоохоронних органів іноземної держави не затримувався, не опитувався, не
анкетувався.

________________
(особистий підпис)
 5

22. Чи підтримуєте Ви особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями, особами без

громадянства? Якщо так, зазначте їх характер, прізвище та ім’я іноземця, особи
без громадянства:
Особисті стосунки (зв’язки) з іноземцями, особами без громадянства не
підтримую.

Відомості про іноземця (прізвище, ім’я, по батькові, З якого часу підтримуєте стосунки, їх
рік народження, країна, адреса, місце та рід занять) характер, періодичність

23. Чи проходили або проходите Ви лікування від наркотичної або алкогольної

залежності? Чи перебували або перебуваєте Ви на обліку у наркологічній або
психіатричній установі? Якщо так, зазначте населений пункт, найменування
установи, строк лікування чи перебування на відповідному обліку.
Лікування від наркотичної або алкогольної залежності не проходив і не
проходжу. На обліку у наркологічній або психіатричній установі не перебував і
не перебуваю.

24. Зазначте відомості (ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові,

рік та місце народження, громадянство, місце роботи (служби, навчання),
посада, місце проживання) щодо Ваших близьких родичів (батько, мати,
сестри, брати та діти віком від 16 років), дружини (чоловіка) або особи, з якою
проживаєте однією сім’єю без реєстрації шлюбу. Якщо є вітчим (мачуха),
зазначте такі ж відомості про них:

Ступінь Дата та місце Місце роботи

Прізвище, ім’я Місце
родинного народження, (служби, навчання),
та по батькові проживання
зв’язку громадянство посада

30.04.1959р.,
Закарпатська обл.,
с. Шуми,
Пилипенко Іван Ужгородський р-н,
батько Ужгородського р-ну, Пенсіонер
Васильович м. Мукачево, вул.
Закарпатської обл.,
Шевченка 32, кв. 28
Громадянин України.

28.06.1961р.,
Закарпатська обл.,
Пилипенко с. Черемош,
Ужгородський р-н,
мати (Гутовська) Іляна Ужгородського р-ну, Пенсіонерка
м. Мукачево, вул.
Павлівна Закарпатської обл.,
Шевченка 32, кв. 28
Громадянка України.

Місце реєстрації:
Закарпатська обл.,
07.08.1986р., с. Жемень, Мелецького
Ужгородський р-н,
м. Мукачево повіту, Підкарпатського
Пилипенко Тарас м. Мукачево, вул.
брат Ужгородського р-ну воєводства,
Іванович Шевченка 32, кв. 28
Закарпатської обл., Республіка Польща,
Фактично:
Громадянин України. водій-далекобійник
с. Жемень,
Республіка Польща
________________
(особистий підпис)
 6

донька
дружина

25. Місце реєстрації і фактичне місце Вашого проживання (Автономна

Республіка Крим, область, район, місто, селище, село, вулиця, номер будинку,
номер квартири).
Місце реєстрації: Закарпатська обл., Ужгородський р-н, м. Мукачево, вул.
Шевченка 32, кв. 28;
Фактичне місце проживання: м. Полтава, вул. Миколи Мазура 112.

26. Зазначте всі Ваші номери контактних телефонів (робочий, домашній,

мобільний тощо), а також вкажіть Ваші електронні, поштові скриньки, профілі
в соціальних мережах.
Робочого, домашнього телефону не маю. Мобільні телефони: 093-2415735,
068-9397233. Електронні скриньки: patron@gmail.com; retrik@ukr.net. Мав
електронну скриньку mail.ru, нею не користуюсь, назви не пам’ятаю. Поштова
скринька: “м. Полтава, вул. Свободи 64”. Профілі в соціальних мережах:
Facebook – Andriy Retrik, Telegram – D.BOROSHNO. Мав профіль в соціальній
мережі Одноклассники, ним не користуюсь, назви профілю не пам’ятаю.

27. Ваш реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та
номер паспорта для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника
податків та повідомили про це відповідному органу доходів і зборів і мають
відмітку в паспорті.
3274927563.

28. Номер, серія, ким та коли виданий на Ваше ім’я паспорт громадянина
України.
Паспорт громадянина України: номер 739257, серія ВН, виданий
Ужгородським РВ УМВС України в Закарпатській області 04.11.1997 року.

29. Чи маєте Ви документи, які дають право для виїзду за кордон? Якщо так,
зазначте назву, серію, номер, дату видачі та орган, який видав документ.
Документи, які дають право для виїзду за кордон маю. Паспорт громадянина
України для виїзду за кордон, ВF3384122, 14.02.2015 року, орган, який видав
документ 2417.

30. Чи оформляєте Ви документи на виїзд за кордон для постійного

проживання? Якщо так, зазначте державу, найменування територіального
органу Державної міграційної служби?
Документи на виїзд за кордон для постійного проживання не оформляю.

31. Чи існують обставини, які перешкоджатимуть, на Вашу думку, збереженню

довіреної Вам державної таємниці? Якщо існують, то які саме?
________________
(особистий підпис)
 7

Обставин, які перешкоджатимуть, на мою думку, збереженню довіреної мені

державної таємниці не існує.

___.___.202___ року _____________________

(дата) (особистий підпис)

Відомості про трудову діяльність, навчання, військову службу, місце

реєстрації, паспорт громадянина України, документи, які дають право для виїзду за
кордон, ___________________________________________________________________
(прізвище та ініціали)
відповідають наявним документам __________________________________________.
(прізвище та ініціали)
________________________________ ______________________________
(найменування посади працівника підрозділу кадрів) (найменування посади працівника РСО)
_________ ___________________ _________ __________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (підпис) (ініціали та прізвище)

___.___.202__ року ___.___.202__ року

МП

________________
(особистий підпис)