Додаток 6

до Порядку відбору та перевірки осіб

у зв’язку з призначенням на
військові посади в розвідувальному
органі Міністерства оборони України
(пункт 2 розділу V)

Місце
для фотокартки
(розмір 4 х 6)

АНКЕТА
кандидата для призначення на військову посаду в розвідувальному органі
Міністерства оборони України
Військове звання (за Матрос , Ком вч А1892 10.09.2020 №173
наявності), ким, коли (В частині якій я зараз мені не присвоїли звання)
присвоєно, номер наказу

Прізвище Загоруйко
Ім’я Юрій
По батькові (за наявності) Олександрович
Дата народження 30 березня 1996 року
Місце народження м.Миколаїв
Реквізити документа, що посвідчує особу та підтверджує громадянство
ЕР № 445989 найменування органу, що видав,
(серія та номер (за наявності))
Центральний РВ у м Миколаєві УДМС дата видачі
03.10.2012
України в Миколаївській обл

Реквізити документа для виїзду за кордон ________-__________№_____-______

 2
Продовження додатка 6

(серія (за наявності))

найменування органу, що видав, _____-________________дата видачі__-
_______

Реєстраційний номер облікової картки

платника податків (крім осіб, які через свої
релігійні переконання відмовились від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника 3 5 1 5 3 0 2 9 1 4
податків відповідно до закону)

Особистий підпис кандидата __________________

Відомості про освіту (навчання)

Найменування Рік Освітньо- Напрям Кваліфікація Серія і
навчального закінчення кваліфікаційний підготовки / реєстра-
закладу рівень спеціальність ційний
номер
диплома
МНАУ 2018 Бакалавр Аграном Повна вища В18
2019 Магістр освіта №106549
М19
№152832

Проходження військової служби (трудова діяльність)

Період Підприємство, установа, організація,
(місяць, рік) військова частина
Назва посади найменування
з до (номер військової місцезнаходження
частини)

Особистий підпис кандидата ____________________

 3
Продовження додатка 6

31 МРЦ м.Одеса, Одеська

А1892 область,
Оператор групи РП та
10.09.2 біляєвський район
09.05.2 П ЗРР с.Великий Дальник
020 023 Оператор станцій РТК
ЗРР

оператор 1 відділення
радіорозвідки та
пеленгування взводу 12 БрСпП «Азов» м.Київ , київська
радіорозвідки військової частини область,
спеціального 3057 НГУ бориспільський
призначення роти район с.Старе
11.05.2 -
023 технічних засобів
розвідки спеціального
призначення

Професійне навчання, підвищення кваліфікації, спеціалізація, стажування

Найменування закладу Строк навчання Програма чи № та дата
(установи, організації), тематика видачі
початок закінчення
у тому числі за професійного диплома,
кордоном навчання, сертифіката,
стажування посвідчення
тощо

Вч А3508 20.07.2020 09.09.2020 Курсант вос 446 №163

Інформація про членів сім’ї та близьких осіб кандидата

(дружина, чоловік, діти, батьки, рідні брати та сестри)

Особистий підпис кандидата ____________________

 4
Продовження додатка 6

Місце роботи
Прізвище, ім’я
(служби,
та
навчання), Наявні
по батькові
посада. Якщо громадянства
(за наявності),
Ступінь Дата та пенсіонер або Місце (у тому числі
якщо
родинного місце на цей час не реєстрації та країни,
змінювались,
зв’язку народження працює, то проживання визнаної
то вказати
вказати місце державою-
попередні
останньої агресором)
прізвища, імена
роботи та
та по батькові
посаду
Готель м.Миколаїв
Логвинюк
Золотий Скіф Вул Велика
(Загоруйко) 08.07.1972
Мати , Морська №1 Українка
Ганна м.Миколаїв
адміністрато кв 28
Леонідівна
р

Виїзди за межі України (за останні п’ять років)

Період (місяць, рік) Країна Мета виїзду
з до
- - - -

Відомості про військовий облік (для кандидатів із числа військовозобов’язаних,

резервістів та громадян України, які є кандидатами для прийняття на військову
службу за контрактом)
Категорія обліку та Склад Військове Військово- Найменування
реквізити звання облікова територіального
посвідчення спеціальність центру
(військового комплектування
квитка) та соціальної
підтримки
за місцем
реєстрації
Серія АВ №
РЕР
546081 Центральний
- Солдат Вос 446
РВК
Загоруйко Юрій Вос 569
Олександрович

Підтримання стосунків (зв’язків) з іноземцями, особами без громадянства

Відомості про іноземця З якого часу підтримуються стосунки,
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), рік їх характер, періодичність
народження, країна, адреса, місце та рід занять)
- -

Особистий підпис кандидата ____________________

 5
Продовження додатка 6

Інформація про притягнення до кримінальної відповідальності, кримінальне

провадження, припинене з нереабілітуючих підстав, наявність обмежень,
передбачених кримінальним процесуальним законодавством України
Стаття Найменування суду, який Вид покарання Відомості про
Кримінального виносив вирок, приймав (обмеження) погашену або зняту
кодексу України ухвалу або постанову, дата судимість
- - - -

Номери контактних телефонів, електронна пошта, профілі в соціальних

мережах
Номер контактного Адреса електронної Профілі в соціальних мережах
телефону пошти
+380662146889 yurassik2013@gmail.com Інстаграм. yurazagoruyko
yurassik2015@gmail.com Телеграм @Yurka040
yurka0067@ukr.net

Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування) та фактичне

місце проживання
Поштовий індекс, область, район, населений пункт
Адреса (місто, селище, село), вулиця, номери будинку та
квартири (за наявності)
м.Миколаїв , центральний район , вул Велика Морська №1 кв
Фактичне місце проживання 28 , поштовий індекс 54015
Задеклароване / зареєстроване м.Миколаїа ,вул Велика Морська №1, кВ 28
місце проживання (перебування)
Повідомляю про відсутність громадянства (підданства) інших держав і
документів про це ___________________________________________________
(підпис)
З вимогами та обмеженнями щодо прийняття та проходження військової
служби, які передбачені законами України “Про розвідку”,
“Про запобігання корупції”, “Про очищення влади”, ознайомлений(на) та
зобов’язуюсь їх дотримуватись.
Підтверджую достовірність зазначених в анкеті даних.
“__02_” ______жовтня______ 20__23__ року ___________ _____Юра
Загоруйко______________
(підпис) (власне ім’я та прізвище)

Примітка: якщо в окремих полях немає інформації для заповнення, то в них

ставиться прочерк; якщо відповідне поле розбито на клітини, то
прочерк ставиться в усіх клітинах.

Особистий підпис кандидата ____________________

 6
Продовження додатка 6

Особистий підпис кандидата ____________________