Форма для заповнення учасниками групи на отримання візи США

Будь ласка, впишіть відповіді у правий стовпчик. Якщо у відповіді є список варіантів,
то оберіть вашу відповідь шляхом підкреслення або виділення жирним шрифтом або
кольором (як вам зручно, але щоб була зрозумілою відповідь).

Якщо у вас є додаткова інформація (наприклад, додаткове місце навчання або

роботи), будь ласка, скопіюйте питання й вставте, де потрібно з відповідями.

Також зверніть увагу, що в деяких питаннях є підпитання. У разі відповіді «Так»/

«Ні», у вас можу бути запитана додаткова інформація. У такому випадку буде
зазначено «Якщо Так/Ні, то надайте :» і далі поля з інформацією, яку треба
заповнити.

Будь ласка, читайте питання уважно.

Формат дати: ДД – МММ – РРРР (02 SEP 2003)

ПЕРСОНАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ
Повне ім’я та прізвище латинкою Yurii Litun
(як в закордонному паспорті)

Повне ім’я та прізвище рідною мовою Юрій Літун

(як в закордонному паспорті)

Чи у вас колись були інші імена та Ні

прізвища, ніж зараз зазначені у
паспорті? (дівочі, релігійні, професійні,
псевдоніми тощо)

Якщо Так, надайте

o Інші прізвища, які ви

використовували (латинкою)

o Інші імена, які ви

використовували (латинкою)

У вас є телекод імені? Ні

Телекод – це особистий номер імені
Сімейний стан Розлучений (Divorced)

Місце народження місто Сторожинець,

(населений пункт, район, область, Чернівецька обл.
країна) Україна

Громадянство Україна

Чи у вас є/було інше громадянство, ніж Ні

зазначено зараз у паспорті?

Якщо Так, надайте

o Яке інше громадянство у вас

є/було

o Чи є у вас паспорт іншої країни? 1. Ні

Якщо Так, надайте

o Номер паспорта іншої країни

Чи ви є постійним резидентом іншої Ні

країни?

Якщо Так, надайте

o Інша країна, де ви є постійним

резидентом

o Який документ підтверджує ваш

статус постійного резидента?
Індивідуальний податковий номер
(ІПН) 302 112 02 19

ПОПЕРЕДНІ ПОДОРОЖІ ДО США

У відповідях, де треба Пояснити, надайте всю потрібну інформацію.

Чи ви колись були раніше у США? ТАК

Якщо Так, надайте інформацію

за останні 5 візитів

o Дата в’їзду Візит 1 DD-MMM-YYYY

Візит 2 DD-MMM-YYYY
Візит 3 DD-MMM-YYYY
Продовжіть за потреби

o Тривалість перебування Кількість

днів/тижнів/місяців/років для
Візит 1
Візит 2
Візит 3
Продовжіть за потреби

У вас є чи колись було водійське ТАК

посвідчення США?

Вам колись раніше відкривали візу ТАК

США?

Якщо Так, надайте інформацію по

останній візі

o Дата, коли відкривалася DD-MMM-YYYY

попередня віза
 o Номер візи

o Тип візи

o Місто, в якому відкривалась віза Київ

o У вас брали відбитки пальців? ТАК

o Ваша віза США колись губилася НІ

чи була вкрадена?

o Ваша віза США колись була НІ

скасована чи відкликана?

Чи вам коли-небудь відмовляли у візі НІ

США, чи вам відмовляли у в’їзді до
Сполучених Штатів, чи відкликали
вашу заяву на в’їзд у пункті в’їзду?

Якщо Так

o Поясніть, що саме відбулося, які

причини

Чи хтось коли-небудь подавав НІ

імміграційну петицію від вашого імені
до Служби громадянства та імміграції
США?

Якщо Так

o Поясніть, хто і яку саме Петицію

подавав

КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ
Домашня адреса, де ви фактично проживаєте
Адреса вул.Центральна Садова 69
(у форматі вул, буд, кв)

Місто, населений пункт Київ

(якщо це не обласний центр, то
надайте до назви населеного пункту
також район, область)

Індекс 02005

Країна Україна

Адреса для листування, де ви офіційно прописані/зареєстровані

Ваша адреса для листування та ж сама, ТАК

що й домашня?

Якщо Ні, надайте

o Адреса
(у форматі вул, буд, кв)

o Місто, населений пункт

(якщо це не обласний центр, то
надайте до назви населеного
пункту також район, область)

o Індекс

o Країна

Телефон

Основний номер телефону +380633419501

Додатковий номер телефону

Робочий номер телефону +380633419501

Ви використовували інші номери за НІ
останні 5 років?

Якщо Так, надайте

o Номер/и телефону, яким/и ви

користувалися за останні 5 років

Електронна адреса

Ваша електронна адреса yurilitun@gmail.com

Ви використовували інший мейли за ТАК

останні 5 років?

Якщо Так, надайте

o Додаткова електронна адреса juralitun@gmail.com

Соцмережі

Чи представлені ви в соціальних ТАК

мережах?

Якщо Так, надайте

o Соцмережі Facebook
(оберіть/зазначте усі Instagram
релевантні)

Якщо є інші, то зазначте

o Ваш ідентифікатор/ посилання https://www.facebook.com/

на акаунти profile.php?
(для кожної мережі) id=100003878986126

https://instagram.com/yuriy_litun?
igshid=MzMyNGUyNmU2YQ%3D
 %3D&utm_source=qr

Чи ви представлені на інших ресурсах

чи платформах (наприклад, маєте НІ
власний сайт), якими хочете
поділитися?

Якщо Так, надайте

o Посилання на інші ресурси

ПАСПОРТНА ІНФОРМАЦІЯ

Ви вже надали нам копію свого паспорта. Проте тут ми питаємо про
додаткову інформацію.

Номер паспорта/ проїзного документа

В якому місті був виданий паспорт? Київ

Ви коли-небудь губили свій І

закордонний паспорт (будь-який
інший) чи він був вкрадений?

Якщо Так, надайте

o Номер паспорта, який було

загублено

o Країна, яка видала документ

o Детальний опис, що де і коли

сталося з вашим паспортом

РОДИНА
Прізвище та ім’я батька (латинкою) Litun Vasyl

Дата народження батька 19.03.1960

Ваш батько у США? Ні

Якщо Так, вкажіть

o Статус батька в США Громадянин США (U.S. Citizen)

Постійний резидент_ка США
(U.S. Legal Permanent Resident
(LPR))
Не іммігрант (NonImmigrant)
Інше/Не знаю (Other/I Don't
Know)

Прізвище та ім’я мати (латинкою) Litun Iryna

Дата народження мати 9.06.1964

Ваша мати у США? НІ

Якщо Так, вкажіть

o Статус мати в США Громадянка США (U.S. Citizen)

Постійна резидентка США
(U.S. Legal Permanent Resident
(LPR))
Не іммігрантка (NonImmigrant)
Інше/Не знаю (Other/I Don't
Know)

Чи є у вас найближчі родичі, не Ні

враховуючи батьків, у Сполучених
Штатах?
Маються на увазі наречений/наречена,
чоловік/дружина, діти (син/дочка) або
брат/сестра

Якщо Так, надайте

 o Прізвища

o Імена

o Зв’язок з вами Чоловік/дружина (Spouse)

Наречений/наречена
(Fiance/Fiancee)
Дитина (Child)
Брат/сестра (Sibling)

o Статус родича в США Громадянин_ка США (U.S.

Citizen)
Постійний_а резидент_ка США
(U.S. Legal Permanent Resident
(LPR))
Не іммігрант_ка
(NonImmigrant)
Інше/Не знаю (Other/I Don't
Know)

У вас є ще родичі в Сполучених НІ

Штатах?

ЧОЛОВІК/ДРУЖИНА/ПАРТНЕР/КА

Якщо ви раніше зазначили, що одружені або перебуваєте у цивільному

шлюбі/ громадянському союзі/ внутрішньому партнерстві або не живете
разом (але не розлучені), то, будь ласка, надайте інформацію про вашого
теперішнього чоловіка/дружину/партнера.

Прізвища чоловіка/дружини/партнера
у т.ч. дівоче, якщо є (латинкою)

Ім’я чоловіка/дружини/партнера
(латинкою)

Дата народження
чоловіка/дружини/партнера

Громадянство
чоловіка/дружини/партнера

Місто та країна народження

чоловіка/дружини/партнера

Адреса чоловіка/дружини/партнера Така сама як ваша домашня

адреса
Така сама як ваша адреса для
листування
Не знаю
Інше (зазначити адресу)

ПОМЕРЛИЙ ЧОЛОВІК/ДРУЖИНА

Якщо ви раніше зазначили, що ви вдівець/вдова, надайте, будь ласка,

інформацію про померлого чоловіка/дружину.

Прізвище померлого чоловіка/дружини

у т.ч. дівоче прізвище, якщо було
(латинкою)

Ім’я померлого чоловіка/дружини

(латинкою)

Дата народження померлого DD-MMM-YYYY

чоловіка/дружини

Громадянство померлого
чоловіка/дружини

Місто та країна народження померлого

чоловіка/дружини

КОЛИШНІЙ ЧОЛОВІК/ДРУЖИНА
Якщо раніше ви зазначили, що розлучені, то надайте, будь ласка,
інформацію про вашого колишнього чоловіка/дружину.

Кількість колишніх чоловіків/дружин 1

Прізвища колишнього Shevchuk

чоловіка/дружини у т.ч. дівоче, якщо є
(латинкою)

Імена колишнього чоловіка/дружини Solomiia

(латинкою)

Дата народження колишнього 15-03-1978

чоловіка/дружини

Громадянство колишнього Україна

чоловіка/дружини

Місто та країна народження Львів, Україна

колишнього чоловіка/дружини

Дата шлюбу 16-10-2005

Дата розлучення 18-05-2019

Як завершився шлюб Мирно

Країна, в якій оформлене розлучення Україна

ПОТОЧНА ЗАЙНЯТІСТЬ

Надайте інформацію стосовно вашої поточної роботи чи навчання.

ЯКЩО ВИ ПРАЦЮЄТЕ ОДНОЧАСНО НА ДВОХ ТА БІЛЬШЕ
РОБОТАХ, то інші місця працевлаштування вкажіть в наступному
розділі «Попередня робота». Там в полі «Дата звільнення» залиште
пропуск, а в описі посади, поясніть, що наразі продовжуєте тут
працювати, в якій ролі, які ваші обов’язки, зп.
Ваш поточний роботодавець або назва ДО «Національний заслужений
академічний симфонічний оркестр
навчального закладу України»

Адреса Володимирський узвіз, 2-Б

Місто Київ

Індекс 01001

Номер телефону 2796842

Країна Україна

Дата прийому на роботу/ зарахування 15-12-2018

на навчання

Місячний дохід/заробітна плата у 25000

місцевій валюті (для тих, хто працює)

Коротко опишіть свої обов’язки артист оркестру

ПОПЕРЕДНЯ РОБОТА

Надайте інформацію про своє працевлаштування за останні п’ять років.

Чи були ви раніше працевлаштовані? ТАК

Якщо Так, надайте

o Назва роботодавця Національна Музична Академія

України

o Адреса роботодавця вул. Городецького1-3

o Місто Київ

o Індекс 01001

o Країна Україна
 o Номер телефону 279-07-92

o Посада/позиція викладач

o Дата прийому на роботу 1-09-2015

o Дата звільнення 1-7-2023

o Коротко опишіть свої обов’язки викладач гри на гобої та

диригент духового оркестру

НАВЧАННЯ

Чи ви навчалися у середньому або ТАК

вищому навчальному закладі?

Якщо Так, надайте

o Назва закладу Нацональна музична академія

України
o Адреса Городецького 1-3

o Місто Київ

o Індекс 01001

o Країна Україна

o Факультет Вокальний

o Дата зарахування 1-09-2009

o Дата випуску 30-06-2013

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ ПРО РОБОТУ/НАВЧАННЯ

Ви належите до будь-якого клану або Ні
племені?

Якщо Так, надайте

o Назву клану або племені

Перелік мов, якими володієте українська, англійська

Перелік країн, які ви відвідали за Польща, Словаччина,

останні п’ять років Тайвань, Китай, Німеччина,
США, Канада, Велика
Британія, Швейцарія,
Бельгія, Ліхтенштейн

Чи належали ви до будь-яких Ні
професійних, соціальних чи
благодійних організацій, робили чи
працювали в них?

Якщо Так

o Надайте перелік організацій

Чи маєте ви якісь спеціальні навички НІ

чи підготовку, як-от досвід роботи з
вогнепальною зброєю, вибуховими
речовинами, ядерною, біологічною чи
хімічною діяльністю?

Якщо Так

o Поясніть

Ви колись служили в армії? НІ

Якщо Так, надайте

 o Країна, в якій проходили службу

o Рід військ

o Звання/Посада

o Військова спеціалізація

o Дата початку служби DD-MMM-YYYY

o Дата завершення служби DD-MMM-YYYY

ПИТАННЯ З БЕЗПЕКИ

Будь ласка, уважно прочитайте всі питання нижче. Ми припускаємо, що

відповідь на всі з них має бути «Ні». Якщо це так, то зазначте «Ні» у
полі для відповіді. Якщо якесь з питань має відповідь «Так», будь ласка,
надайте пояснення.

Відповідь на всі питання нижче НІ

Якщо Так, Поясніть

Чи ви коли-небудь служили, були членом або

брали участь у воєнізованому підрозділі, загоні
самооборони, повстанській групі, партизанській
групі чи повстанській організації?

Have you ever served in, been a member of, or been involved with a
paramilitary unit, vigilante unit, rebel group, guerrilla group, or
insurgent organization?

Чи є у вас інфекційне захворювання, яке має

значення для охорони здоров’я? (До
інфекційних захворювань суспільного значення
належать шанкроїд, гонорея, пахова гранульома,
інфекційна проказа, венерична
лімфогранульома, інфекційна стадія сифілісу,
активний туберкульоз та інші захворювання,
визначені Департаментом охорони здоров’я та
соціальних служб.)

Do you have a communicable disease of public health significance?

(Communicable diseases of public significance include chancroid,
gonorrhea, granuloma inguinale, infectious leprosy, lymphogranuloma
venereum, infectious stage syphilis, active tuberculosis, and other
diseases as determined by the Department of Health and Human
Services.)

Чи є у вас психічний або фізичний розлад, який

становить або може становити загрозу вашій
безпеці чи добробуту чи іншим?

Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose

a threat to the safety or welfare of yourself or others?

Ви є або були коли-небудь

наркоманом/наркозалежним?

Are you or have you ever been a drug abuser or addict?

Чи були ви коли-небудь заарештовані або

засуджені за будь-яке правопорушення чи
злочин, навіть якщо ви підпадали під
помилування, амністію чи іншу подібну дію?

Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even
though subject of a pardon, amnesty, or other similar action?

Чи ви коли-небудь порушували або брали участь

у змові з метою порушення будь-якого закону,
що стосується контрольованих речовин?

Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law

relating to controlled substances?

Ви приїжджаєте до Сполучених Штатів, щоб

зайнятися проституцією чи незаконним
комерціалізованим пороком, чи займалися ви
проституцією чи сутенерством протягом
останніх 10 років?

Are you coming to the United States to engage in prostitution or

unlawful commercialized vice or have you been engaged in prostitution
or procuring prostitutes within the past 10 years?
Чи брали ви коли-небудь участь у відмиванні
грошей або збираєтеся брати участь у цьому?

Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money
laundering?

Чи вчиняли ви коли-небудь злочини, пов’язані з

торгівлею людьми, або вступали в змову з
метою вчинення злочину, пов’язаного з
торгівлею людьми, у Сполучених Штатах або за
межами Сполучених Штатів?

Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking

offense in the United States or outside the United States?

Чи надавали ви коли-небудь свідому допомогу,

підбурювання, сприяння чи змову з особою, яка
вчинила чи змовилася вчинити серйозний
злочин у сфері торгівлі людьми в Сполучених
Штатах або за межами Сполучених Штатів?

Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an

individual who has committed, or conspired to commit a severe human
trafficking offense in the United States or outside the United States?

Чи є ви чоловіком/дружиною, сином або дочкою

особи, яка вчинила чи змовилася вчинити
злочин торгівлі людьми в Сполучених Штатах
або за межами Сполучених Штатів, і чи
отримували ви протягом останніх п’яти років
свідому вигоду від торгівлі людьми?

Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed
or conspired to commit a human trafficking offense in the United States
or outside the United States and have you within the last five years,
knowingly benefited from the trafficking activities?

Чи прагнете ви брати участь у шпигунстві,

диверсії, порушеннях експортного контролю чи
будь-якій іншій незаконній діяльності під час
перебування в Сполучених Штатах?

Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations,

or any other illegal activity while in the United States?

Чи прагнете ви брати участь у терористичній

діяльності, перебуваючи в Сполучених Штатах,
чи брали ви коли-небудь участь у терористичній
діяльності?

Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or

have you ever engaged in terrorist activities?

Чи надавали ви коли-небудь або збираєтеся

надавати фінансову допомогу чи іншу
підтримку терористам чи терористичним
організаціям?

Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other

support to terrorists or terrorist organizations?

Ви член або представник терористичної

організації?

Are you a member or representative of a terrorist organization?

Чи є ви чоловіком/дружиною, сином або дочкою

особи, яка брала участь у терористичній
діяльності, включно з наданням фінансової
допомоги чи іншої підтримки терористам чи
терористичним організаціям протягом останніх
п’яти років?

Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has engaged
in terrorist activity, including providing financial assistance or other
support to terrorists or terrorist organizations, in the last five years?

Чи ви коли-небудь наказували, підбурювали,

вчиняли, допомагали або іншим чином брали
участь у геноциді?

Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise

participated in genocide?

Чи ви коли-небудь вчиняли, наказували,

підбурювали, допомагали або іншим чином
брали участь у катуваннях?

Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise

participated in torture?

Чи вчиняли ви, наказували, підбурювали,

допомагали чи іншим чином брали участь у
позасудових, політичних убивствах чи інших
актах насильства?

Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise

participated in extrajudicial killings, political killings, or other acts of
violence?

Чи брали ви коли-небудь участь у вербуванні

або використанні дітей-солдат?

Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers?

Чи ви, перебуваючи на посаді державного

службовця, несли відповідальність за особливо
жорстокі порушення релігійної свободи або
безпосередньо здійснювали їх у будь-який час?

Have you, while serving as a government official, been responsible for

or directly carried out, at any time, particularly severe violations of
religious freedom?

Чи брали ви коли-небудь безпосередню участь у

встановленні або забезпеченні контролю за
населенням, що змушує жінку робити аборт
проти її вільного вибору або чоловіка чи жінку
піддаватися стерилізації проти його чи її
вільного бажання?

Have you ever been directly involved in the establishment or

enforcement of population controls forcing a woman to undergo an
abortion against her free choice or a man or a woman to undergo
sterilization against his or her free will?

Чи брали ви коли-небудь безпосередню участь у

примусовій трансплантації органів або тканин
тіла людини?

Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of

human organs or bodily tissue?

Чи намагалися ви коли-небудь отримати або

допомогти іншим отримати візу, в’їзд до
Сполучених Штатів або будь-яку іншу
імміграційну пільгу в США шляхом шахрайства,
навмисного введення в оману чи інших
незаконних засобів?

Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry
into the United States, or any other United States immigration benefit by
fraud or willful misrepresentation or other unlawful means?

Вас коли-небудь видаляли чи депортували з

якоїсь країни?

Have you ever been removed or deported from any country?

Чи відмовляли ви коли-небудь у наданні опіки

над дитиною громадянина США за межами
Сполучених Штатів особі, якій надано право
опіки судом США?

Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United
States from a person granted legal custody by a U.S. court?

Чи ви голосували в Сполучених Штатах з

порушенням будь-якого закону чи постанови?

Have you voted in the United States in violation of any law or

regulation?

Ви коли-небудь відмовлялися від громадянства

Сполучених Штатів з метою уникнення
оподаткування?

Have you ever renounced United States citizenship for the purposes of
avoiding taxation?