Довідка про склад сімї призовника

_________________________________________________________
(прізвище, імя та по-батькові призовника)
Народився “ ” ____________________19____ р.
____________________________________________________________________
(вказати де народився)
Паспорт (свідоцтво про народження) .
Національність .
Проживає .
(вказати адресу)

1. БАТЬКИ ПРИЗОВНИКІВ

а) батько 19 року народження

Національність .
В УА служить (служив) з 19___р. по 19___р. в військ. званні .
Де працює і ким .
Оклад (середній заробіток, пенсія) стан здоровя .
Де народився .
Де проживає в теперішній час .

б) мати 19 року народження

Дівоче прізвище національність .
Стан здоровя .
Де працює і ким .
Оклад (середній заробіток, пенсія) .
Де народилась ______ .
Де проживає в теперішній час .

в) інші родичі призовника, що проживають спільно з його батьками (рідні брати та сестри,
дружина, діти).
Рік
Родичі Прізвище, імя та по-батькові народ- Де приживає, ким працює К-сть
ження
 Інші родичі призовника, що проживають окремо
від його батьків (рідні брати та сестри,
дружина, діти, опікуни)
Рік
Родичі Прізвище, імя та по-батькові народ- Де приживає, ким працює К-сть
ження

Додаткові відомості
Хто з родичів чи сам призовник, коли і за що притягалися до карної відповідальності
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Майнове становище сімї призовника .
.
Чи є необхідність в наданні призовнику відстрочки за сімейними обставинами
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Чи є родичі, які проживають за кордоном .
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Правильність даних підтверджую .
(підпис батька або матері)

Дані довідки засвідчую: Начальник (голова) __________________________________

М. П.
Паспортист (секретар) __________________________________

“ “ 20_____року.