Rzeczpospolita PL/UKR

Polska

Wniosek o nadanie numeru PESEL w związku z konfliktem na Ukrainie / Заява про присвоєння номера
PESEL у зв’язку з конфліктом в Україні
UWAGA! Wniosek wypełnij tylko jeśli nie posiadasz zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt czasowy, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, statusu
uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt tolerowany, nie złożyłeś wniosku o ochronę międzynarodową. / УВАГА! Заповнюйте заяву лише в тому випадку, якщо у вас
немає дозволу на постійне перебування, дозволу на тимчасове перебування, дозволу на довгострокове перебування резидента Європейського Союзу,
статусу біженця, додаткового захисту, дозволу на толерантне перебування, ви не подали та не хочете подавати заяву на міжнародний захист.

WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI W ALFABECIE ŁACIŃSKIM / Заповніть великими літерами латинського алфавіту

1. Dane osoby, której ma zostać nadany numer PESEL / Дані про особу, якій присвоюється номер PESEL

Imię (imiona) /Ім’я (імена)

Nazwisko / Прізвище

Data urodzenia / Дата народження – –

dd-mm-rrrr / дд-мм-рррр

Miejsce urodzenia /Місце народження

Kraj urodzenia /Країна народження

ukraińskie /українське inne / інше

Obywatelstwo / Громадянство
Płeć / Стать kobieta / жінка mężczyzna / чоловік
Data wjazdu na terytorium Polski / Дата в’їзду на – –
територію Польщі
dd-mm-rrrr / дд-мм-рррр
Ukraiński numer ewidencyjny (o ile osoba
posiada) / Український –
реєстраційний номер (Запис №)
Oznaczenie dokumentu, na podstawie którego
ustalono tożsamość / Позначення документа,
на підставі якого встановлено особу

Dane rodziców osoby małoletniej / Дані про батьків малолітньої особи

Wypełnij, jeżeli wniosek dotyczy dziecka i dane rodziców wynikają z dokumentów. / Заповнюйте, якщо заява стосується дитини, і дані батьків
вказані в документах.
Imię ojca (pierwsze) / Ім’я батька (перше)

Nazwisko ojca / Прізвище батька

Numer PESEL (o ile został nadany) / Номер

PESEL (якщо був присвоєний)

Imię matki (pierwsze) / Ім’я матері (перше)

Nazwisko matki / Прізвище матерi

Numer PESEL (o ile został nadany) / Номер

PESEL (якщо був присвоєний)

2. Dane osoby sprawującej faktyczną opiekę nad dzieckiem / Дані про особу, яка фактично здійснює опіку над дитиною

Imię (imiona) /Ім’я (імена)

Nazwisko / Прізвище

Data urodzenia / Дата народження – –

dd‐mm‐rrrr / дд-мм-рррр
Numer PESEL (o ile został nadany) /
Номер PESEL (якщо був присвоєний)

Płeć / Стать kobieta / жінка mężczyzna / чоловік

Obywatelstwo / Громадянство

Oznaczenie dokumentu, na podstawie którego

ustalono tożsamość / Позначення документа,
на підставі якого встановлено особу

Wniosek o nadanie numeru PESEL w związku z konfliktem na Ukrainie / Заява про присвоєння номера PESEL у зв’язку з strona /
1/2
конфліктом в Україні сторінка
 Relacje osoby sprawującej faktyczną opiekę nad dzieckiem / Відношення особи, яка фактично здійснює опіку над дитиною
opiekun tymczasowy na podstawie orzeczenia polskiego sądu / тимчасовий опікун на
matka / матір ojciec / батько
підставі рішення польського суду
osoba sprawująca zastępczą opiekę nad dzieckiem na podstawie orzeczenia polskiego sądu /
особа, яка здійснює патронажну опіку на підставі рішення польського суду
inna osoba sprawująca faktyczną opiekę nad dzieckiem np. siostra, babcia / інша особа, яка фактично здійснює опіку над дитиною, напр. сестра,
бабуся

3. Dane kontaktowe wnioskodawcy oraz potwierdzenie Profilu Zaufanego / Контактні дані заявника і підтвердження довіреного профіля

Nie wypełniaj, jeżeli wniosek dotyczy dziecka. / Не заповнюється, коли заява стосується дитини.

Wyrażam zgodę na przekazanie do rejestru danych kontaktowych imienia, nazwiska, numeru PESEL ,
potwierdzenie Profilu Zaufanego oraz: / Даю згоду на передачу в реєстр контактних даних
імені, прізвища, номера PESEL, підтвердження довіреного профіля, а також: miejsce
na fotografię
Numeru telefonu / Номер телефона
35 x 45 mm
Adresu poczty elektronicznej / Адреса електронної пошти
місце
для фото
4. Fotografia osoby, której ma zostać nadany numer PESEL / Фотографія особи, якій 35 x 45 м м
присвоюється номер PESEL

Do wniosku dołącz jedną fotografię. / Додайте до заяви одну фотографію.

5. Oświadczenie, podpis / Підтвердження, підпис

Na terytorium Polski wjechałem bezpośrednio z terytorium Ukrainy / Я в’їхав на територію Польщі безпосередньо з території України

Jestem małżonkiem obywatela Ukrainy i nie posiadam obywatelstwa ukraińskiego / Я є дружиною/чоловіком громадянина України і не маю
українського громадянства
Jeśli ktoś podaje nieprawdę lub zataja prawdę we wniosku, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Podstawa prawna: art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. ‒ Kodeks karny /
У разі надання будь-ким неправдивих відомостей або приховування істини у заяві, такий підлягає покаранню у вигляді позбавлення волі на
строк від 6 місяців до 8 років. Я поінформований про кримінальну відповідальність за подання свідомо неправдивої інформації. Я заявляю, що
наведені вище дані відповідають дійсності. Правова основа: ст. 233 § 1 згідно з § 6 Закону від 6 червня 1997 р. ‒ Кримінальний кодекс

Składa osoba, która ukończyła 12 lat -

Miejscowość / Mісце podpis nie może dotykać ani przecinać ramki. /
Подає особа, віком старша за 12 років -
підпис не може торкатися чи
Data / Дата – – переходити за межі рамки.
dd-mm-rrrr / дд-мм-рррр

Własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy / Własnoręczny podpis osoby ubiegającej się o nadanie numeru
PESEL / Власноручний підпис особи, яка
Власноручний розбірливий підпис заявника
клопоче про присвоєння номера PESEL

Adnotacje urzędowe (wypełnia urzędnik) / Офіційні примітки (заповнює офіційна особа)

Wynik weryfikacji z rejestrem obywateli Ukrainy prowadzonym przez Straż Graniczną. /Результати звірки
з реєстром громадян України Прикордонної служби

Sposób ustalenia tożsamości osoby ubiegającej się o nadanie numeru PESEL /

Спосіб встановлення особи, яка клопоче про присвоєння
номеру PESEL

Odciski palców / pobrano odciski palców / nie pobrano odcisków palców /

Відбитки пальців взято відбитки пальців не взято відбитки пальців
bezpłatne zdjęcie wykonane na koszt gminy/Безкоштовна фотографія, зроблена за рахунок муніципалітету

Adnotacje /
Примітки

Wniosek o nadanie numeru PESEL w związku z konfliktem na Ukrainie / Заява про присвоєння номера PESEL у зв’язку з strona /
2/2
сторінка
конфліктом в Україні