FORMULARZ WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA

POBYT STAŁY

/ /
rok / year / année / г од
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
miesiąc / month / mois / м есяц dzień / day / jour / день
(stamp of the authority accepting the application) /
(cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (miejsce i data złożenia wniosku) /
(печ ат ь орг ана, приним аю щ ег о з аяв ку) (place and date of submission of the application) / (lieu
et date du
dépôt de la demande) / (м ест о и дат а сост ав ления
з аяв ки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na Fotografia /

stronie 11 Photo / Photo /
Prior to filling the applic ation form in, please read the instruc tion on page 11 Ф от о
Avant de remplir la demande, c onsultez l’instruc tion sur la page 11 (35 mm x 45 mm)
Перед з аполнением з аявки прошу оз накомит ьс я с инс т рукц ией на с т раниц е 11

WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT STAŁY
APPLICATION FOR THE PERMANENT RESIDENCE PERMIT
LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE RÉSIDENCE PERMANENTE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПОСТОЯННОЕ
ПРЕБЫВАНИЕ

do / to / à / к: WOJEWODY DOLNOŚLĄSKIEGO
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) /
(dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (орг ана для кот орог о сост ав ляет ся
з аяв ка)

A . DA NE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONA L DA TA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CA RA CTER

PERSONNEL DE L’ÉTRA NGER / ЛИЧНЫЕ ДА ННЫЕ ИНОСТРА НЦА
1. Naz wisko / S urname / Nom
/ Ф амилия: T o d o r o v i ć
2. Naz wisko (naz wiska)
poprz ednie / Previously used
surname (surnames) / Nom -
(noms) préc édent(s) /
Предыдущ ая ф амилия -
(ф амилии):
3. Naz wisko rodowe / Family
name / Nom de famille / T o d o r o v i ć
Родовая ф амилия:

4. Imię (imiona) / Name I v a n

(names) / Prénom (prénoms)
/ Имя (имена): -

5. Imię (imiona) poprz ednie /

Previously used name -
(names) / Prénom (prénoms)
préc édent(s) / Предыдущ ее -
имя (имена):

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 1 / 14

6. Imię ojc a / Father’s name
/ Prénom du père / Имя A l e k s a n d a r
от ц а:
7. Imię matki / Mother’s
name / Prénom de la mère / Z l a t i b o r k a
Имя мат ери:
8. Naz wisko rodowe matki /
Mother’s maiden name /
Nom de jeune fille de la S t o j a n o v i ć
mėre / Д евичья ф амилия
мат ери:

9. Data urodz enia / Date of

birth / Date de naissanc e / 1 9 8 0 - 0 7 - 0 4
Д ат а рождения: rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
mois / м есяц jour / день

10. Płeć / S ex / S exe / Пол: M

11. Miejsc e urodz enia /
Plac e of birth / Lieu de
naissanc e / Мес т о P i r o t
рождения:
12. Państwo urodz enia /
Country of birth / Pays de
naissanc e / Ст рана S e r b i a
рождения:

13. Narodowość / Nationality

/ Nationalité d’origin / S e r b i a
Нац иональнос т ь:

14. Obywatelstwo /
Citiz enship / Citoyenneté / S e r b i a
Гражданс т во:
15. S tan c ywilny / Marital
status / État c ivil / Семейное ż o n a t y
положение:
16. Wyksz tałc enie /
Educ ation / Educ ation / W y ż s z e
Образ ование:
17. Zawód wykonywany /
Prac tised profession /
Profession exerc ée / I n f o r m a t y k
Выполняемая проф ес с ия::

18. Rysopis / Desc ription /

Desc ription / Словес ный
порт рет :

Wz rost / Height / Taille /

Рос т : 1 6 9
Kolor oc z u / Colour of eyes /
Couleur des yeux / Ц вет B r a z o w y
г лаз :
Znaki sz c z ególne / S pec ial
marks / Marques personelles -
/ Ос обые примет ы:
19. Numer PES EL (jeśli
z ostał nadany) / PES EL
number (if applic able) /
Numéro PES EL (si attribué) / 8 0 0 7 0 4 2 0 2 7 0
Номер PES EL (ес ли т аковой
имеет с я):
20. Numer telefonu /
Telephone Number / Numéro
de téléphone / Номер 7 8 8 3 3 4 3 5 5
т елеф она:

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 2 / 14

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / TRA V EL DOCUMENT OF THE FO REIGNER / DOCUMENT DE
V OYA GE DE L'ÉTRA NGER / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ИНОСТРА НЦА
S eria / S eries / S érie / Серия: -
Numer / Number / Numéro / Номер: 0 1 4 2 9 9 1 3 7
Data upływu ważności /
Data wydania / Expiry date /
Date of issue / 2 0 1 9 - 0 6 - 0 5 Date de validité / 2 0 2 9 - 0 6 - 0 5
Date de délivrance / rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day / Д ат а ист еч ения срока rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а в ыдач и: mois / м есяц jour / день дейст в ия: mois / м есяц jour / день

Organ wydając y / Issuing authority /

Autorité de délivranc e / Выдан орг аном: M U P R S E R B I J E P U U P
Lic z ba innyc h osób wpisanyc h do dokumentu
podróż y /
Number of other persons entered in the travel 0
doc ument /
Nombre d’autres personnes insc rites dans le
doc ument de voyage /
Количес т во друг их лиц , впис анных в проез дной
документ :
C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLA CE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE
L'ÉTRA NGER / МЕСТО ПРЕБЫВА НИЯ ИНОСТРА НЦА
Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence on the territory of the Republic of
Poland / Lieu de séjour sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории
Республики Польша
1. Wojewódz two / Voivodship
/ Voïvodie / Воеводс т во: D o l n o ś l ą s k i e
2. Powiat / Distric t / Distric t /
Повет : W r o c ł a w s k i
3. Gmina / Munic ipality /
Commune / Гмина: D ł u g o ł ę k a
4. Miejsc owość / Town (c ity) /
Loc alité / Нас еленный B o r o w a
пункт :
5. Ulic a / S treet / Rue /
Улиц а: K a s z t a n o w a
6. Numer domu / House
number / Numéro du 2 3
bâtiment / Номер дома:
7. Numer miesz kania /
Apartment number / Numéro
d’appartement / Номер -
кварт иры:
8. Kod poc z towy / Postal
c ode / Code postal / 5 5 - 0 9 3
Почт овый индекс

D. INFORMA CJE DODA TKOWE / A DDITIONA L INFORMA TION / INFORMA TIONS COMPLÉMENTA IRES /
ДОПОЛНИТЕЛЬНА Я ИНФОРМА ЦИЯ
I. Dane dotyczące małżonka / Date of the spouse / Données du conjoint / Данные, касающиеся супруга:

1. Naz wisko / S urname / Nom

/ Ф амилия: T o d o r o v i ć
2. Imię (imiona) / Name A n t o n i n a A g n i e s z k a
(names) / Prénom (prénoms)
/ Имя (имена): -
3. Imię (imiona) poprz ednie /
Previous name (names) / -
Prénom (prénoms)
préc édents / Предыдущ ие -
имя ( имена):
4. Naz wisko (naz wiska)
poprz ednie / Previous
surname (surnames) / Nom P r u s k a
(noms) préc édents /
Предыдущ ие ф амилия -
(ф амилии):

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 3 / 14

5. Data urodz enia / Date of
birth / Date de naissanc e / 1 9 8 4 - 0 1 - 3 1
Д ат а рождения: rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
mois / м есяц jour / день
6. Płeć / S ex / S exe / Пол: K
7. Obywatelstwo/ Citiz enship
/ Nationalité / Гражданс т во: P o l s k a
8. Miejsc e z amiesz kania/
Plac e of residenc e/ Domic ile
/ Мес т о проживания:
Miejsc owość / City / Loc alité
/ Нас еленный пункт : B o w o r a
Ulic a / S treet / Rue / Улиц а: K a s z t a n o w a
Numer domu / House number
/ Numéro du bâtiment / 2 3
Номер дома:
Numer miesz kania /
Apartment number / Numéro
d’appartement / Номер -
кварт иры:
Kod poc z towy / Postal c ode /
Code postal / Почт овый 5 5 - - 0 9
индекс :
Państwo/ Country / Pays /
Ст рана: P o l s k a
II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of
Poland / Séjour de l'étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на
территории Республики Польша:
a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of
Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на
территории Республики Польша:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (périodes et base de séjour) / (периоды и ос нование
пребывания)

2009.03 - 2010.03 - Wiz a na podstawie prac y 2010.03.26 - 2012.03.17 - Dec yz ja na podstawie prac y 2012.03.18 -
2014.03.17 - Dec yz ja na podstawie małż eństwa 2014.04.03 - 2016.04.02 - Dec yz ja na podstawie małż eństwa 2016 -
2017 - Kilka raz y na podstawie ruc hu bez wiz owego 2018.06 - 2020.11.02 - Cz ekanie na dec yz je (na podstawie
ruc hu bez wiz owego) 2020.11.02 - 2023.11.02 - Dec yz ja na podstawie małż eństwa

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland
/ séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории
Республики Польша:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (об оз нач ит ь з наком „X”
соот в ет ст в ую щ ую г раф у)

1. Cz y prz ebywa Pan (-i) na terytorium Rz ec z ypospolitej

Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of
Poland? / Est-c e que séjournez -vous ac tuellement sur le X Tak / Yes / Oui / Д а Nie / No / Non / Нет
territoire de la République de Pologne? / Пребывает е ли
Вы на т еррит ории Рес публики Польша?
2. Prosz ę podać datę ostatniego wjaz du Pana (-i) na
terytorium Rz ec z ypospolitej Polskiej / P l e a s e provide the
date of your last entry into the territory of the Republic of 2 0 2 2 - 0 8 - 2 5
Poland? / Indiquez la d a t e de la dernière entrée sur le rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
territoire de la République de Pologne? / Прошу mois / м есяц jour / день
обоз начит ь дат у В а ш е г о пос леднег о въез да на
т еррит орию Рес публики Польша
3. W jakim c elu? / What is the purpose of your stay? / Dans P o w r ó t d o d o m y
quel but? / С какой ц елью? w P L

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 4 / 14

4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / S ur quelle base? / На каком ос новании?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate) / (об оз нач ит ь з наком „X”
соот в ет ст в ую щ ую г раф у)

1)
ruc hu bez wiz owego / visafree regime / c irc ulation sans visa / без виз овог о движения

2)
wiz y / visa / visa / виз ы

Typ wiz y /
Type of visa
/ Type de -
visa / т ип
виз ы:
S eria / S eries / S érie / Серия: - Numer / Number / Numéro / Номер: -
Data upływu ważności /
Data wydania / Expiry date /
Date of issue / Date de validité /
Date de délivrance / rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day / Д ат а ист еч ения срока rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а в ыдач и: mois / м есяц jour / день дейст в ия: mois / м есяц jour / день

Okres pobytu / Period of -

stay / Période de séjour / dzień /
Период пребывания day / jour /
день
Organ wydając y / Issuing
authority/ Autorité de -
délivranc e / Выдана
орг аном:

3) X z ez wolenia na pobyt c z asowy / temporary residenc e permit / permis de séjour

temporaire / раз решения на временное пребывание
statusu uc hodź c y, oc hrony uz upełniając ej, z gody na pobyt z e wz ględów
4) humanitarnyc h / the refugee status, the subsidiary protec tion, the permit for stay
for humanitarian reasons / statut de réfugié, protec tion subsidiaire, permis de
séjour pour des raisons humanitaires / с т ат ус а беженц а, дополнит ельной
з ащ ит ы, с ог лас ия на пребывание по г уманит арным причинам
5) z gody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de séjour toléré
/ с ог лас ия на т олерант ное пребывание
6)
az ylu/ asylum/ asile / убежищ а

dokumentu uprawniając ego do wjaz du i pobytu wydanego prz ez inne państwo

7)
Dec yz ja wydana prz ez : / The
dec ision issued by / La
déc ision délivrée par: /
Решение выдано:
Data wydania / Date of issue
/ Date de délivranc e / Д ат а
выдачи:
obsz aru S c hengen / doc ument entitling to entry and stay issued by other
S c hengen Member S tate / le doc ument authorisant 1'entrée ou le séjour délivré
par un État membre de l'espac e S c hengen / документ а, раз решающ ег о въез д и
пребывание, выданног о друг им г ос ударс т вом шенг енс кой з оны
-
(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité) / (наз в ание орг ана)
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
mois / м есяц jour / де��ь

Karta pobytu lub dokument uprawniając y do wjaz du i pobytu / Residenc e c ard or doc ument
entitling to entry and stay / Carte de séjour ou doc ument authorisant rentrée ou le séjour /
Вид на жит ельс т во или документ , раз решающ ий въез д и пребывание:

S eria / S eries / S érie / Серия: -

Numer / Number / Numéro / Номер: -
Data upływu ważności /
Data wydania / Expiry date /
Date of issue / Date de validité /
Date de délivrance / rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day / Д ат а ист еч ения срока rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а в ыдач и: mois / м есяц jour / день дейст в ия: mois / м есяц jour / день

Organ wydając y / Issuing

authority/ Autorité de -
délivranc e / Выдана
орг аном:

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 5 / 14

III. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat
(państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland in the last 5
years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de
Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки иностранца и
пребывание вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период
пребывания):

2022.06.28 - 2022.08.25 - S erbia (z tego 7 dni w Bułgarii) 2021.05.22 - 2021.05.31 - S erbia 2020.12.03 - 2020.12.12
- S erbia 2020.02.13 - 2020.07.17 - S erbia (loc k down) 2019.09.25 - 2019.10.19 - S erbia 2019.08.04 - 2019.08.26 -
S erbia
IV. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla
cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania
kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe
aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has
any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently
serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un
centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure
préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-
vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом
центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде
запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли
по отношению к Вам временное заключение под стражу?

Nie
V. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced
by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le
territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики
Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (об оз нач ит ь з наком „X”
соот в ет ст в ую щ ую г раф у)

Tak / Yes / Oui / Д а

Kiedy, z a jaki c z yn, jaki z apadł wyrok i c z y z ostał wykonany? / When, for what ac t, what sentenc e was passed and
was it exec uted? / Quand? Pour quel ac te? Quel était leverdic t ? A-t-il été exéc uté? / Ког да, з а какой прос т упок,
какой был приг овор и был ли он ис полнен?

X Nie / No / Non / Нет

VI. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on
the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une
procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное
производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante ) / (об оз нач ит ь з наком „X”
соот в ет ст в ую щ ую г раф у)

Tak / Yes / Oui / Д а

Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?

X Nie / No / Non / Нет

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 6 / 14

VII. Czy wywiązuje się Pan (Pani) z zobowiązań podatkowych wobec Skarbu Państwa? / Do you comply with fiscal
obligations to the state treasury? / Est-ce que vous vous acquittez des obligations déclaratives et contributives
fiscales envers le budget d’État? / Исполняет ли Господин (Госпожа) налоговые обязанности в отношении
Государственной Казны?

X Tak / Yes / Oui / Д а

Nie / No / Non / Нет

E. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis c udz oz iemc a) / (signature of the foreigner) / (signature de l’ étranger) / (подпис ь инос т ранц а) Podpis nie
moż e wyc hodz ić poz a ramki. The signature may not exc eed the box. / La signature ne doit pas dépasser
l’enc adrement. / Подпис ь не должна выходит ь з а г раниц ы рамки

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and
surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger /
/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а и подпись (им я и ф ам илия) иност ранц а: mois / м есяц jour / день

(podpis) – imię i naz wisko / (signature) –

name and surname / (signature) - prénom et
nom / (подпис ь) – имя и ф амилия

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 7 / 14

F. UZA SA DNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICA TION OF THE A PPLICA TION / JUSTIFICA TION DE LA DEMA NDE
/ ОБОСНОВА НИЕ ЗА ЯВКИ

Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / Мотивация заявки:

Miesz kam w Polsc e od 2009 roku. Na poc z ątku prz yjec hałem do narz ec z onej, z nalaz łem prac e i na podstawie
prac y dostałem pierwsz a kartę pobytu. Następne na podstawie małż eństwa. Natomiast, w okresie 2013-2018
wyjeż dż aliśmy z rodz iną do S erbii na dłuż sz y c z as. Tak ż e nie miałem nieprz erwanego pobytu prz ez 2 lata i nie
udało mi się dostać poz wolenia na stale. Jak z łoż yłem wniosek 2018 o kolejny pobyt c z ekałem aż 2.5 roku. Dopiero
teraz mam warunki aby z łoż yć na pobyt stały. Już 13 lat miesz kam w Polsc e, w międz yc z asie małż eństwo z Polką,
3 dz iec i urodz one w Polsc e, Wybudowany dom, drz ewo posadz one... Wydaje mi się ż e spełniam warunki aby
otrz ymać poz wolenie na pobyt stały. Dz iękuję.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and
surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger /
/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а и подпись (им я и ф ам илия) иност ранц а: mois / м есяц jour / день

(podpis) – imię i naz wisko / (signature) –

name and surname / (signature) - prénom et
nom / (подпис ь) – имя и ф амилия

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:

(z ałąc z a wnioskodawc a) / (attac hed by the applic ant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет з аявит ель)

2 x Kserokopia wniosku 1 x Dowód wpłaty 4 x fotografie 3 x Kserokopia pasportu 1 x Aktualny odpis aktu małż eństwa
1 x Kopia dowodu osobistego małż onka 3 x Akt urodz enia dz iec ka 1 x Zaświadc z enie o niez aleganiu w opłac aniu
podatków

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 8 / 14

 G. OŚWIA DCZENIE / STA TEMENT / DECLA RA TION / ЗА ЯВЛЕНИE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że dane i informacje
zawarte we wniosku są prawdziwe. Aware of criminal liability under Article 233 of the Penal Code, I declare that
the data and information contained in the application are true. Conscient de la responsabilité criminelle en vertu
de l'article 233 du code pénal, je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies.
Осознавая уголовную ответственность, следующую из ст. 233 Уголовного кодекса заявляю, что данные и
сведения содержащиеся в заявке достоверные.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub
fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt stały,
zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie
takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie. I am aware
that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false
information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of
using as authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting permanent
residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit. Je déclare être conscient(e) que le dépôt
d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une
fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance du permis de residence permanente, la dissimulation des
faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation
d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation. Я осознаю, что
составление заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную
информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на постоянное
пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью
использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, то это повлечет
отказ в предоставлении разрешения или его отклонение.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88,
poz. 553, z późn. zm.)1).
I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal
Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended)2).

1)
Art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.): „Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za
fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną
grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w
§ 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania
oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”

2)
Article 233 § 1 and 6 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended): „Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to
serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the
penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal
liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.
§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his
next of kin, shall not be liable to the penalty.
§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to
the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:
1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,
2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.
§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a
statement under the threat of penal liability.”
Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié) 3).
З аяв ляю , ч т о м не из в ест но содержание ст ат ь и 233 § 1 и 6 з акона от 6 ию ня 1997 г . - Уг олов ный кодекс (З . В. №88, поз .553. с посл. Из м .) 4)

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and
surname) of the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger /
/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а и подпись (им я и ф ам илия) иност ранц а: mois / м есяц jour / день

(podpis) – imię i naz wisko / (signature) –

name and surname / (signature) - prénom et
nom / (подпис ь) – имя и ф амилия

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 9 / 14

3)
L’article 233 § 1 et 6 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié):
„Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi,
donne un faux témoignage ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller jusqu’à trois ans.
§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui
témoigne de la responsabilité pénale pour faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de la part de ce dernier.
§ 3. Celui qui, ne sachant pas son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions, fait une fausse déclaration, par crainte de la responsabilité pénale
menaçant lui-même ou ses proches, n’est pas punissable.
§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une opinion fausse ou une fausse traduction destinée à servir de preuve dans les procédures
visées au § 1, est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.
§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, et même de renoncer à l’imposition de la peine, si:
1) La fausse déclaration, la fausse opinion ou la fausse traduction se réfèrent à des circonstances qui ne peuvent influer sur le résultat de l’affaire,
2) Le contrevenant a volontairement corrigé toute fausse déclaration, toute fausse opinion ou toute fausse traduction, avant même le résultat non définitif de
l’affaire.
§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration, si la disposition de la loi prévoit la possibilité de
recevoir une déclaration sous peine de poursuites pénales. ”
4)
Ст ат ь я 233 § 1 и 6 з акона от 6 ию ня 1997 г . - Уг олов ный кодекс (З . В. №88, поз .553. с посл. из м .):
„Ст . 233. § 1. Кт о, дав ая показ ания, кот орые м ог ут исполь з ов ат ь ся как доказ ат ель ст в а в судопроиз в одст в е или в ином произ в одст в е,
кот орое пров одит ся на основ ании з акона, сооб щ ает ложные св едения, или скрыв ает прав ду, подлежит наказ анию лишением св об оды на
срок до 3 лет .
§ 2. Услов ием от в ет ст в енност и яв ляет ся, если лиц о, в едущ ее допрос, дейст в уя в пределах св оих полном оч ий, предупредило лиц о, даю щ ее
показ ания, об уг олов ной от в ет ст в енност и з а ложные показ ания или в з яло у нег о об ещ ание о дач е прав див ых показ аний.
§ 3. Не подлежит наказ анию т от , кт о, не з ная о прав е от каз а от показ аний или от от в ет а на в опросы, дает ложное показ ание из -з а б ояз ни
уг олов ной от в ет ст в енност и, уг рожаю щ ей ем у или сам ым б лиз ким ем у лиц ам .
§ 4. Кт о в кач ест в е эксперт а, спец иалист а или перев одч ика предст ав ляет ложное з аклю ч ение или перев од, кот орые м ог ут
исполь з ов ат ь ся как доказ ат ель ст в о в произ в одст в е, указ анном в § 1, подлежит наказ анию лишением св об оды на срок до 3 лет .
§ 5. Суд м ожет прим енит ь ч рез в ыч айное см яг ч ение наказ ания и даже от каз ат ь ся от ег о наз нач ения, если:
1) ложное показ ание, з аклю ч ение или перев од касаю т ся об ст оят ель ст в , кот орые не м ог ут пов лият ь на решение дела,
2) в инов ный доб ров оль но исправ ляет ложное показ ание, з аклю ч ение или перев од прежде, ч ем в ынесено хот я б ы и неправ ом оч ное решение по
делу.
§ 6. П оложения § 1-3, а т акже 5 прим еняю т ся соот в ет ст в енно к лиц у, кот орое дает ложные показ ания, если предписание з акона
предусм ат рив ает в оз м ожност ь получ ения показ аний под уг роз ой уг олов ной от в ет ст в енност и. ”

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 10 / 14

 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ

1. Formularz należ y wypełnić c z ytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The applic ation should be filled in eligibly, in c apital letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majusc ules insc rites dans les c ases c orrespondantes.
Ф ормуляр нужно з аполнит ь чит аемыми печат ными буквами, впис ывая их в с оот вет с т вующ ие клет ки.

2. Należ y wypełnić wsz ystkie wymagane rubryki.

All required fields should be filled in.
Il faut remplir toutes les c ases demandées.
Следует з аполнит ь вс е т ребуемые поля.

3. W c z ęśc i A, w rubryc e „Płeć ” wpisać „M” – w prz ypadku męż c z yz ny, „K” – w prz ypadku kobiety; w rubryc e:
„S tan c ywilny” należ y uż yć sformułowań: panna, kawaler, męż atka, ż onaty, roz wiedz iona, roz wiedz iony,
wdowa, wdowiec .
In part A in the ”S ex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in ”Marital status” fields
the following terms should be used: unmarried, married, divorc ed, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique «S exe» – insc rire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État c ivil»,
utilisez une des formulations suivantes: c élibataire, marié, mariée, divorc ée, divorc é, veuve, veuf.
В час т и А в г раф е «Пол» впис ат ь «М» – для мужчины, «К» – для женщ ины; в г раф е: «Семейное
положение» нужно ис польз оват ь ф ормулировки: не з амужем, не женат , з амужем, женат , раз ведена,
раз веден, вдова, вдовец .

4. W c z ęśc i E podpis nie moż e wyc hodz ić poz a ramki.

In part E the signature may not exc eed the box.
Dans la partie E la signature ne doit pas dépasser l’enc adrement.
В час т и E подпис ь не должна выходит ь з а г раниц ы рамки.

5. Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administrac yjnego, jeż eli we wniosku nie wskaz ano adresu
wnioskodawc y i nie ma moż nośc i ustalenia tego adresu na podstawie posiadanyc h danyc h, wniosek
poz ostawia się bez roz poz nania. Jeż eli wniosek nie c z yni z adość innym wymaganiom ustalonym w
prz episac h prawa, wnioskodawc a będz ie wez wany do usunięc ia braków w terminie siedmiu dni i pouc z ony, ż e
nieusunięc ie tyc h braków spowoduje poz ostawienie wniosku bez roz poz nania.
Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Proc edure, if the applic ation does not indic ate the address
of the applic ant and it is unable to determine the address on the basis of available data, the applic ation will
not be examined. If the applic ation does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applic ant
will be c alled to c omplete the applic ation within seven days and instruc ted that failure to c omplete the
applic ation shall c onstitute a reason for turning the applic ation down without examination.
Conformément à l’art. 64 du Code de proc édure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du
demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande
ne sera pas examinée. S i la demande ne satisfait pas aux autres exigenc es prévues par la loi, le demandeur
sera appelé à c ompléter la demande dans le délai de sept jours et informé que le défaut de c ompléter la
demande c onstitue un motif pour ne pas examiner la demande.
Сог лас но с т . 64 Админис т рат ивног о-проц ес с уальног о кодекс а, ес ли в з аявке не указ ан адрес
з аявит еля и от с ут с т вует воз можнос т ь ус т ановлит ь эт от адрес на ос новании имеющ ихс я данных, т о
з аявка будет ос т авлена без рас с мот рения. Ес ли з аявка не удовлет воряет т ребований, кот орые
ус т ановлены в положениях з акона, з аявит ель будет выз ванный ус т ранит ь недос т ат ки в т ечение с еми
дней и ему будет раз ъяс нено, чт о при наличии недос т ат ков з аявка будет ос т авлена без
рас с мот рения.

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 11 / 14

 A DNOTA CJE URZĘDOWE / OFFICIA L NOTES / A NNOTA TIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ А ННОТА ЦИИ
(wypełnia organ roz patrując y wniosek) / (to be filled in by the authority examining the applic ation) / (à remplir par
l’organe qui instruit la demande) / (з аполняет орг ан, рас с мат ривающ ий з аявку)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek /

Date, name, surname, position and signature of the person accepting the
/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la mois / м есяц jour / день
demande / Д ат а, им я, ф ам илия, должност ь и подпись лиц а,
приним аю щ ег о з аяв ку:

(podpis) – imię i naz wisko / (signature) –

name and surname / (signature) - prénom et
nom / (подпис ь) – имя и ф амилия

Data z łoż enia odc isków linii papilarnyc h prz ez c udz oz iemc a w c elu wydania karty pobytu / Date of taking the
fingerprints from the foreigner for the purpose of issuing a residenc e c ard / La date du relevé des empreintes
digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour / Д ат а с ос т авления от печат ков папиллярных
линий инос т ранц а с ц елью предос т авления вида на жит ельс т во:

/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
mois / м есяц jour / день

Informac ja o palc ac h, któryc h odc iski z ostały umiesz c z one w karc ie pobytu (z az nac z yć krz yż ykiem), lub
prz yc z yna braku moż liwośc i pobrania odc isków palc ów / Information about fingers, the prints of whic h were
plac ed on a residenc e c ard (tic k as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints /
L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales, enregistrées sur la c arte de séjour
(c oc hez la c ase), ou la c ause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales / Инф ормац ия о пальц ах,
от печат ки кот орых были помещ ены в виде на жит ельс т во (от мет ит ь крес т иком), или причина
от с ут с т вия воз можнос т и вз ят ия от печат ков пальц ев

Miejsc e na potwierdz enie opłaty skarbowej z a udz ielenie z ez wolenia na pobyt stały
Plac e for the rec eipt of the fee for permanent residenc e permit
Plac e pour c ertifier la redevanc e à permis de residenc e permanente
Мес т о для подт верждения г ербовог о с бора з а предос т авление раз решения на пос т оянное пребывание

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 12 / 14

 Numer systemowy osoby /
S ystem number of the person /
Numéro de la personne dans le
système / Сис т емный номер
лиц а:

Numer systemowy osoby /

S ystem number of the person /
Numéro de la personne dans le
système / Сис т емный номер
лиц а:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek /

Date, name, surname, position and signature of the person accepting the
/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la mois / м есяц jour / день
demande / Д ат а, им я, ф ам илия, должност ь и подпись лиц а,
приним аю щ ег о з аяв ку:

(podpis) – imię i naz wisko / (signature) –

name and surname / (signature) - prénom et
nom / (подпис ь) – имя и ф амилия
Rodz aj dec yz ji / Type of the
dec ision / Nature de déc ision
/ Вид решения:
Data wydania dec yz ji / Date
of issue of the dec ision / / /
Date de délivranc e de la rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
déc ision / Д ат а выдачи mois / м есяц jour / день
решения:
Numer dec yz ji / Dec ision
number / Numéro de la
dec ision / Номер решения:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person
collecting the decision / Date et signature de la personne qui a reçue la décision /
/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а и подпись лиц а, приним аю щ ег о решение: mois / м есяц jour / день

(podpis) – imię i naz wisko / (signature) –

name and surname / (signature) - prénom et
nom / (подпис ь) – имя и ф амилия

Miejsc e na potwierdz enie opłaty skarbowej z a udz ielenie z ez wolenia na pobyt stały
Plac e for the rec eipt of the fee for permanent residenc e permit
Plac e pour c ertifier la redevanc e à permis de residenc e permanente
Мес т о для подт верждения г ербовог о с бора з а предос т авление раз решения на пос т оянное пребывание

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 13 / 14

Wydana karta pobytu / The residenc e c ard issued / Carte de séjour délivrée / Выдан вид на жит ельс т во:

S eria / S eries / S érie / Серия:

Numer / Number / Numéro / Номер:

Data upływu ważności /

Data wydania / Expiry date /
Date of issue / / / Date de validité / / /
Date de délivrance / rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day / Д ат а ист еч ения срока rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
Д ат а в ыдач и: mois / м есяц jour / день дейст в ия: mois / м есяц jour / день

Organ wydając y / Issuing

authority/ Autorité de
délivranc e / Выдана
орг аном:
Potwierdz am z godność danyc h z awartyc h na karc ie pobytu z danymi z awartymi we wniosku / I hereby c onfirm the
c onformity of the data in the residenc e c ard with the data provided in the applic ation / Je c onfirme que les
données c ontenues dans la c arte sont c onformes aux données fournies dans la demande / Подт верждаю
т очнос т ь данных в виде на жит ельс т во с з аявленными данными

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person
collecting the residence card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte
/ /
rok / year / année / г од miesiąc / month / dzień / day /
de séjour / Д ат а и подпись лиц а, получ аю щ ег о в ид на жит ель ст в о: mois / м есяц jour / день

(podpis) – imię i naz wisko / (signature) –

name and surname / (signature) - prénom et
nom / (подпис ь) – имя и ф амилия

Suma kontrolna: 7b0ef8b7453e5d765d9337d904f3f7d6bdb5fac8 14 / 14