Imię i nazwisko Poznań, …………………....

…
(name and surname) data (date), (дата), (дата)
(имя и фамилия)
(ім”я та призвіще)

…………………………………….
Data urodzenia
(date of birth)
(дата рождения)
(дата народження)

……………………………………..
Obywatelstwo
(citizenship)
(гражданство)
(громадянство)

…………………………………….

Uprzejmie proszę o wydrukowanie karty pobytu bez zamieszczonego adresu zameldowania.

I kindly request to print residence card without an address stated on it.

Я обращаюсь c просьбой напечатать карту пребывания без указанного зарегистрированного

адреса проживания.

Прохання замовити карту перебування без вказаного зареєстрованного місця проживання.

………………………………….
Podpis/signature/подпись/підпис